委托人(本案被告人)：_________________****，男，****年*月**日生，家住**省**县***街***号。公民身份证号码：_________________********************。电话：_________________***********。
受委托人：_________________***，男，****年**月**日生。工作单位：_________________*************，职务：_________________***。住址：_________________***省***市***路**号**大厦11楼。电话：_________________13*********、
现委托受委托人在***与被告人***在******合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。
诉讼代理人**的代理权限为：_________________全权代理(包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求)
委托人：_________________(签名)
年 月 日
受委托人身份证复印件：_________________
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