_______________劳动能力鉴定中心：_________________
现委托我单位职工________________(男/女)身份证：________________到贵中心为我单位职工________________(男/女)身份证：_________________
办理：_________________□申请工伤劳动鉴定及签领相关文件
□申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件
□其他：_________________
委托人：_________________
用人单位(盖章)：_________________
法人代表/经营者签名：________________
日期：_________________年月日
被委托人(签名、印指模)：_________________
日期：_________________