甲方代表：___________________ ，性别 ，出生年月 ，民族 ，职业 ，住址 ，身份证号 ：___________________，联系电话：___________________ ;
乙方 ：___________________ ，性别男，出生年月 ，民族 ，职业 ，住址 ，___________________身份证号___________________ ，联系电话：___________________ ;
纠纷简要情况：
经双方当事人申请，油溪乡社会矛盾纠纷调处中心组织双方对此纠纷进行调处，经协商，双方自愿达成如下协议：
当事人签名___________________
本协议一式 份，双方当事人、 及油溪乡社会矛盾纠纷调处中心各存一份，自双方签字之后生效。
当事人签名(盖章)___________________
当事人签名(盖章)___________________
调解员签名：___________________
在场人签名：___________________
___________________社会矛盾纠纷调处中心
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