事故时间：_________年____月____日____时
事故地点：____________________
____________市________路当事人情况：________(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式 ________(驾驶员)：
事故经过： ________年____月____日在________________地因何原因发生了____________交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。
经调解协商，双方共同达成如下协议： 因此次交通事故给行人造成损失共计____________人民币，由________________于何时前一次性赔偿____________。
当事人签字：________年____月____日