本人，曾用名，男女，x族，籍贯：x省x市，出生地：x省x市。x婚，x学历，身份证号码：x，农业/非农业户口，户籍地：x省x市x县x。 xx年参加工作，现在x公司或单位名称当具体职业。
我于xx年xx月与结婚，系原配夫妻或不是原配夫妻、是初婚、是再婚。配偶有曾用名写上曾用名生于xx年xx月xx日，户口在即配偶户口簿地址，为农业/非农业户口。我们于xx年xx月xx日在xx医院生儿子女儿有曾用名写上曾用名，孩子的户口在，为农业/非农业户口，现未上学或在xx学校上xx年级、待业、就业等实际状况。
特此申请。
申请人：
时间：x年xx月xx日