整改措施报告

　　一、病历书写总体质控目标

　　严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。

　　二、病历书写质控与持续改进

　　（一）目前病历质控工作中存在的主要问题：

　　1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式

　　2、医院管理不严，未严格执行相关规章制度。

　　3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够。

　　4、医务人员知识缺乏，主要缺乏中医知识。

　　5、病历质量监控流程不规范。

　　（二）上年度病历书写中存在的主要问题

　　1、主要诊断错误，与病情不符。

　　2、入院记录：书写医师资质不够。

　　3、长期医嘱带教漏签字。

　　4、病程记录超时限。

　　5、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义。

　　6、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。

　　7、中医病历鉴别诊断欠妥，辩证过于简单，内容不够全面。

　　（三）对以上问题进行原因分析

　　1、医师缺乏认识，主要缺乏中医方面的知识。

　　2、部分医生工作责任心不强，马虎大意

　　3、院领导重视程度不高，科室领导把关不严

　　4、质控人员未认真负责，质控力度不够。

　　（四）制定持续改进措施及实施方案

　　1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式。

　　2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施。

　　3、完善院科三级病历质控管理体系。

　　4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

　　5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。

　　6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。