第( )号
写一级党委的名称
【人名】同志(男/女)，周岁岁，族，系中共(预备/正式)党员，身份证号码不要写错了，由我校公共管理学院党委去写二级党委的名称，请转接组织关系。该同志党费已交到二0__年六月。
(有效期天)
(盖章)
年月日
党员联系电话或其他联系方式：
党员原所在基层党委通讯地址：
联系电话：
传真：
邮编：
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