人民调解协议书

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：，男，年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：厂操作工。

　　被申请人：，男，年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：厂经营者。

　　纠纷简要情况：年月日晚7时左右，在厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由承担所有的医疗费用;

　　2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计万仟元;

　　3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金万仟元。2)在年月日前，由为付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)、

　　调解员(签名)

　　年月日(人民调解委员会印)

　　人民调解协议书的特点

　　《最高人民关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》第1条规定：“经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议”。

　　一、凡是符合下列四个条件的人民调解协议，也就具有民事合同性质：

　　1.主持调解的必须是人民调解委员会;

　　2.调解协议必须具有民事权利义务内容;

　　3.调解协议的形式是书面协议;

　　4.双方当事人签字或者盖章。

　　二、《人民调解工作若干规定》第35条规定：“调解协议应当载明下列事项：

　　(一)双方当事人基本情况;

　　(二)纠纷简要事实、争议事项及双方责任;

　　(三)双方当事人的权利和义务;

　　(四)履行协议的方式、地点、期限;

　　(五)当事人签名，调解主持人签名，人民调解委员会印章。

　　(六)调解协议由纠纷当事人各执一份，人民调解委员会留存一份。”