委托人：姓名、性别、出生年份、国家、工作单位、职业、地址（委托人为单位的，应当注明单位名称）
委托人：姓名、性别、出生年份、民族、工作单位、职业、地址。
（委托人为律师的`，只写其所在律师事务所的姓名和名称）
委托人委托___(一审、二审或再审)为代理人(或辩护人)，原因是____(注明案件性质和对方)。代理权如下:
(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人____(姓名)___案第_审辩护)
（委托经济、民事、行政等案件的代理人，应当明确代理权限。特别授权的，应当明确授权的具体范围，如起诉、反诉、和解、撤诉、上诉、签署法律文件等。）
委托人：（签名或盖章）委托人：（签名或盖章）
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