工伤认定书

　　申请人：_______________

　　受伤害职工：_______________

　　是否参加工伤保险：_______________

　　社会保险登记证编号：_______________

　　申请人与受伤害职工关系：_______________

　　申请人地址：_______________

　　邮政编码：_______________

　　联系人：_______________

　　联系电话：_______________

　　法律文书送达地址：_______________

　　填表日期：_______________年月日

　　劳动和社会保障部制

　　伤(亡)者姓名

　　性别

　　出生年月日

　　身份证号码

　　个人参保

　　电脑号

　　工作单位

　　单位参保

　　编号

　　联系电话

　　单位经办人

　　职业、工种

　　或工作岗位

　　入单位时间

　　发生事故

　　地点

　　发生事故

　　时间

　　首次诊断

　　时间

　　伤害部位或疾病名称

　　接触职业病

　　危害时间

　　接触职业病危害岗位

　　职业病名称

　　事故类别

　　单位地址

　　受伤害经过简述(可附页)：_______________

　　单位注册安全主任签名：_______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　受伤害职工或亲属意见：_______________

　　签字(压指模)：_______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　用人单位意见：_______________

　　法定代表人签字：_______________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：_______________

　　签字：_______________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　领导意见：_______________

　　签字：_______________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日