劳动仲裁经济补偿申请书

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　身份证号码：_______________

　　因甲乙双方按《中华人民共和国劳动法》规定解除劳动合同，现就双方解除劳动合同后权利及义务达成如下一致意见：

　　一.甲乙双方确认：双方劳动合同自________年________月________日起解除，劳动关系同时终止。

　　二.甲方按照《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规规定，确认一次性支付乙方人民币________元(大写：________________)。

　　上述款项由如下项目组成：

　　1、代替30天提前通知期的补偿________元。

　　2、解除劳动合同经济补偿金________元。

　　三.乙方同意：上述金额由甲方于________年________月________日通过银行转帐方式(接收转入账户：_______________)支付给乙方。

　　四.乙方剩余所有工资性收入，将由甲方于________年________月________日前通过上述相同方式支付给乙方。甲方支付上述金额后，甲乙双方劳动关系存续期间甲方应尽义务已由甲方履行完毕，双方再无其他未结清或未履行的权利及义务纠纷

　　五.如乙方对甲方还有其他请求事项，应在本协议签订之日起3天内向甲方提出。否则视作乙方放弃该项权利，或视作甲方于本协议签订之日已告知乙方，甲方不再履行该项义务或拒绝支付相应款项。

　　六.本确认书经乙方签字、甲方盖章后生效。

　　七.本确认书壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，具有同等法律效力。

　　甲方(盖章)：_______________乙方(签字)：_______________

　　身份证号码：_______________

　　签订日期：_______________签订日期：_______________