___：
我因________________原因，需请假__（天或节），从__月__日__时__节——__月__日__时__节，去往地点______，请假期间有效联系方式__________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
__年级__班学生（签字）：____
家长意见：___
班主任意见（签字）：___
门卫放行情况：___
备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统一保存、管理直至期末。
请假人：___
时间：年_月_日
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