内感染管理制度

　　医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：

　　（一）感染管理的组织机构

　　1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。

　　2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。

　　3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。

　　4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。

　　（二）各级感染管理组织职责

　　科室院内感染管理监控员职责

　　①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的'指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。

　　②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。

　　③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率的规定报告。

　　（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。

　　（6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

　　四、工作程序

　　1、医院感染散发的报告与控制

　　（1）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

　　（2）科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

　　（3）确诊为传梁病的医院感染，按的有关规定报告和控制。

　　2、医院感染流行、暴发的报告与控制

　　（1）医院感染流行、暴发的报告

　　①出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

　　②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。

　　③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报卫生行政部门。

　　④确诊为传染病的医院感染，按的有关规定进行报告。

　　（2）出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

　　①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

　　②医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

　　a、证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

　　b、查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。

　　c、查找引起感染的.因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。

　　d、制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。

　　e、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

　　f、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

　　③主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

　　④当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

　　⑤确诊为传染病的医院感染，按的有关规定进行管理。

　　3、消毒灭菌与隔离

　　（1）医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特别是感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

　　（2）根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选

　　用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

　　（3）化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

　　（4）甲醛气体灭菌参照进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。

　　（5）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

　　（6）手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

　　①洗手设备：

　　a、病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式。

　　b、肥皂应保持清洁、干燥。

　　c、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

　　d、不便于洗手时，可用快速手消毒剂。

　　②洗手指征：

　　a、接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。

　　b、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、icu、母婴室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。

　　c、接触血液、体液和被污染的物品后。

　　d、脱手套后。

　　③洗手方法：

　　用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，10—15秒钟，然后用流动水洗净。

　　④手消毒指征：

　　a、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

　　b、接触血液、体液和被污染的物品后。

　　c、接触特殊感染病原体后。

　　⑤手消毒方法：

　　a、用快速手消毒剂揉搓双手。

　　b、用消毒剂浸泡双手。

　　⑥外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见。

　　（7）地面的清洁与消毒应达到以下要求：

　　①地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂（1000ppm）拖洗。

　　②拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。

　　4、消毒药械的管理

　　（1）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

　　（2）感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。

　　（3）药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

　　（4）使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染控制科予以解决。

　　5、抗感染药物应用的管理

　　（1）抗感染药物的管理应达到以下要求：

　　①医院有健全的抗感染药物应用的管理制度。

　　②医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。

　　③检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。

　　④临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配制禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

　　⑤医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[mrsa]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[vrsa]及耐万古霉素肠球菌[vre]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。

　　（2）抗感染药物合理应用的原则：

　　①严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。

　　②严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。

　　③制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。

　　④密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。

　　⑤注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。

　　（3）抗感染药物合理应用的建议：

　　①已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。

　　②以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。

　　③正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。

　　④应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。

　　⑤严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。

　　⑥强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

　　6、一次性使用无菌医疗用品的管理。（参见）

　　7、医院感染的监测

　　（1）医院感染病例监测

　　①医院必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

　　②医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

　　③医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。

　　④医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测患者数的10%，漏报率应低于20%。

　　⑤100—500张病床的医院医院感染发病率应低于8%；一类切口手术部位感染率应低于0、5%。

　　（2）消毒灭菌效果监测

　　①医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见。

　　②使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。

　　生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须（gb15982—1995）中规定。监测方法见（gb15982—1995）。

　　（3）环境卫生学监测

　　①环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

　　②医院应每月对手术室、重症监护病房、产房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素有关时，及时进行监测。