xx区民政局（或xx镇民政办）：
我是xx村（单位）队（户主姓名），男，xx年xx月出生，家庭有口人，家庭收入一为主。
现因（患者姓名与户主姓名关系）不幸在xx年xx月检查出患者有病，第一次到x医院住院救治，花去医疗费（以住院发票为准）xx元，第二次到x医院住院救治，花去医疗费（以住院发票为准）xx元，总共花去xx元，总共得到新农合报销xx元，总共自己负担xx元，现在给家庭造成了很大的困难，特向政府民政部门申请医疗救助，恳请批准。
此致
敬礼！
申请人：
xx年xx月xx日
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