申请人：(姓名)性别：民族：
出生：______年____月____日原籍：
现住址：联系电话：
确认有效的通讯地址：邮政编码：
委托代理人：(姓名)性别：民族：
出生：______年____月____日原籍：
工作单位：职务：
现住址：联系电话：
被申请人：
法定代表人：(姓名)职务：
住所：
联系电话：
第三人：
法定代表人：(姓名)职务：
住所：
联系电话：
仲裁请求：
1、
2、
3、
4、
事实和理由：
附件：1、《仲裁申请书》副本份;
2、证据清单及有关证据材料份。
申请人：
二○______年____月____日
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