尊敬的老师：
您好!我是________中学________班学生________，因为________需要请假(时间)从________到________(星期________)，去往(地点)________________。(陪同人员________)。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在校外发生的任何安全事故，一切后果责任自负;在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!
此致
敬礼!
学生本人签字：
班主任签字：
值日教师签字：
日期：
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