__________店：
本人 事故车 **牌 厢式货车 牌照号 一直没过户 折价委托 使用 于20xx年4月*日出事故，现本人委托被告人 出具相关证明委托书。，特此声明如下：
兹有__________(单位、个人)委托贵公司将供货款付至以下账户：
贵方来我公司办理货款时，财务部门需贵公司出具对办款业务人员的授权委托书，现将授权委托书样本公示此处，方便贵方办理业务。
户名：__________ 账号：__________ 开户行：__________ 联系电话：__________
如按此账户进行付款后所引起的一切经济纠纷，均与__________店无任何关系。由此产生的一切法律责任，均由(本单位、本人)承担。如有更换账号，请提前与核算员联系。
特此!
委托人(签字盖章)：
X年X月X日
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