劳动纠纷公司的上诉状

　　甲方：_________医院 地址：_________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________

　　乙方：_________ 性别：___ 年龄：____ 身份证号码：__________ 住址：_________ 联系电话：_________与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

　　甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)

　　于________年________月________日至________年________月________日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、(简述治疗经过)______________________________ 。

　　2、(患者的现状)___________________________________

　　3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

　　4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

　　6、补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。

　　7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

　　9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：________(盖章)

　　乙方：________(签字)(患者本人)

　　________(患者父母)

　　________(患者配偶)

　　________(患者所有子女)

　　________(委托代理人)

　　________年________月________日