中国现代医生2018年9月第56卷第27期窑病例报告窑首发间质性肺病的无肌病性皮肌炎1例并文献复习杨华李宁解放军第八十九医院呼吸科袁山东潍坊261021[摘要]无肌病性皮肌炎临床少见袁呈多系统损害袁合并间质性肺病的患者预后不良遥该病首发症状不一袁对于早期不伴皮肤肌肉症状尧仅有非特异性肺部病变的可疑患者应提高认识袁尽早完善免疫学检查遥治疗包括糖皮质激素尧免疫抑制剂和生物制剂等遥本文报道1例首发间质性肺病的无肌病性皮肌炎患者袁结合国内外相关文献袁就该病近年来的诊治进展作一综述遥[关键词]间质性肺病曰无肌病性皮肌炎曰自身免疫性疾病曰免疫抑制剂[中图分类号]R593.26曰R563[文献标识码]C[文章编号]1673-9701渊2018冤27-0147-03matomyositis袁CADM冤是一种较为少见的自身免疫性者预后不良袁死亡率高袁某些血清特异性抗体可作为临床无肌病性皮肌炎渊Clinicallyamyopathicder鄄2讨论皮肌炎渊dermatomyositis袁DM冤是主要侵犯肌肉尧伴特征性皮损的自身免疫性疾病袁可累及多器官遥临床无肌病性皮肌炎渊Clinicallyamyopathicdermatomyosi鄄tis袁CADM冤是皮肌炎的一种亚型袁临床少见袁包括无肌疾病袁可侵犯多系统袁首发症状不一袁合并间质性肺病诊断和判断病情严重程度的指标遥随着近年来研究的不断深入袁联合应用糖皮质激素尧新型免疫抑制剂和生物制剂等使得本病的预后大为改观遥报告结合本文收治的1例患者并复习国内外相关文献袁旨在对无肌病性皮肌炎的发病机制尧临床表现尧诊断和治疗方法进行归纳袁以提高对该病的认识遥1临床资料20来诊遥查体院双肺呼吸音粗袁中下肺闻及湿啰音遥查C反应蛋白尧降钙素原升高袁血常规尧血沉尧肝肾功尧心肌酶谱尧血气正常袁抗O尧类风湿因子尧抗环瓜氨酸抗体尧肺相关肿瘤标志物正常曰肺炎支原体抗体阴性曰1袁3-茁-D葡聚糖检测渊G试验冤尧半乳甘露聚糖检测渊GM冤试验正常遥胸部CT示双中下肺野对称分布的弥漫性阴影渊封三图8尧图9冤遥痰培养尧痰真菌尧痰抗酸杆菌均阴性曰结核菌素试验阴性遥肺通气功能正常袁弥散功能下降遥纤支镜检查及支气管黏膜病理提示炎症遥支气管肺泡灌洗液见较多淋巴细胞及巨噬细胞遥给予抗感染等治疗袁复查CT肺部阴影无变化袁因自觉症状明显减轻袁患者未遵嘱继续诊治遥5个月后咳嗽憋气症状加重复诊袁体检左手掌指及近端指间关节Gottron皮疹袁查肌酶谱肌酸激酶渊CreatineKinase袁CK冤正常袁乳酸脱氢酶286u/L袁抗JO-1抗体阳性袁抗核抗体阳性遥肺活检院肺间质炎变尧纤维化并部分玻璃样变遥皮肤活检院表皮萎缩袁基底细胞液化袁血管周围淋巴细胞浸润遥肌电图正常遥诊断无肌病性皮肌炎袁予甲泼尼龙尧他克莫司等治疗袁皮疹消退袁胸闷尧憋气减轻遥4个月后复查胸部CT示肺部阴影消散渊封三图10冤遥肺通气功能及弥散功能正常遥目前仍在治疗中遥患者男袁42岁袁因野咳嗽尧憋气2月冶于2015-12-病性皮肌炎渊amyopathicdermatomyositis袁ADM冤和低肌病性皮肌炎渊hypomyopathicdermatomyositis袁HDM冤袁有皮肤改变而无肌炎表现肌酶正常或轻度异常遥诊断目前仍采用Euwer的标准院Gottron皮疹或眶周野向阳性皮疹冶袁皮肤活检符合皮肌炎改变袁皮损2年内无近端肌受损袁血清肌酸激酶和醛缩酶正常遥一项针对46例幼年性皮肌炎的回顾性调查发现袁其中10例患儿无肌炎临床表现袁但通过全面的检查包括肌酶五项渊肌酸激酶尧醛缩酶尧天冬氨酸转氨酶尧丙氨酸转氨酶尧ADM仅占20%渊2/10冤袁认为真正的幼年ADM十分罕肌酶联合MRI检查有助于发现隐匿性肌炎[1]遥乳酸脱氢酶冤尧肌肉活检和磁共振检查发现袁真正的见袁肌肉活检用于鉴别亚临床肌炎并非必需袁而血清DM/ADM侵犯全身结缔组织袁而肺脏富含结缔组织袁免疫复合物沉积于肺袁使得肺成为容易受侵犯的靶器官袁主要表现为间质性肺病渊interstitiallungdis鄄黑色素瘤分化相关基因渊melanomadifferentiationasso鄄ease袁ILD冤遥与DM相比袁ADM更易并发ILD遥血清抗ciatedgene5袁MDA5冤抗体主要存在于皮肌炎患者袁是皮肌炎合并急性/亚急性间质性肺炎渊acute/subacuteinterstitialpneumonia袁A/SIP冤的敏感和特异性指标袁gressiveinterstitiallungdisease袁RP-ILD冤的血清学标也是皮肌炎合并ILD死亡的独立危险因素[2]遥CADM-140是CADM患者急进型间质性肺病变渊Rapidlypro鄄记[3]遥抗CADM-140/MDA5抗体阳性的患者尤易发生急性进展袁急性进展型尧蜂窝肺尧ADM尧广泛性肺间质病变是复发和死亡的危险因素袁当两个或多个危险因素并存时袁复发和死亡的敏感性和特异性分别达到81.3%147CHINAMODERNDOCTORVol.56No.27September2018窑病例报告窑和RP-ILD76.7%[4]遥Matsushita等[5]观察12例CADM/DM并发性病变得以缓解的患者袁综合免疫治疗MDA5抗体阳性的患者袁在为期ILD31个月的随访中发现6.8个月后肺部间质袁抗抗体阴性者袁认为抗MDA5抗体阳性或滴度升高可以复发明显早于抗MDA5预测CADM/DM患者RP-ILD复发遥另有研究发现经过强化免疫抑制治疗无效死亡的140/MDA5抗体滴度明显高于生存组CADM袁提示抗患者CADM-140/MDA5CADM-究同时应用多重免疫分析系统分析多种血清细胞因还可以作为判断ADM预后的指标袁该研子/生长因子浓度与CADM-140/MDA5的关系袁其中趋化因子CX3CL1与CADM-140/MDA5相关性最强袁认为CX3CL1可能参与应蛋白尧血清铁蛋白遥除尧淋巴细胞减少均是MDA5ADM患者抗体外CADM-140/MDA5阳性的发病机制[6]袁皮肤溃疡RP-ILD尧C反的Von独立危险因素[7]denlungen-6袁KL-6冤尧袁血清域型肺泡细胞表面抗原肺泡表面活性蛋白6渊kerbsfactant程度的生物标志物protein-D袁SP-D冤尧[8]遥CADM-ILD铁蛋白被视为监测病情严重D渊sur鄄有学者对34例DM/CADM-ILD患者随访可致慢性呼吸衰竭12个月袁根袁据症状尧用力肺活量渊forcedvitalcapacity袁FVC冤尧动脉血氧分压及影像学检查分为稳定组和恶化组袁发现恶化组抗苏氨酰PL-7冤如果抗抗体阳性率高tRNAPL-7抗体阳性以及袁FVC合成酶显著下降渊threonyl-tRNAsynthetase袁袁认为CADM患者抗JO-1遥FVC下降预测病情恶化的趋势[9]抗体是组氨酰tRNA合成酶抗体袁参与形成免疫复合物沉积于肺袁激活肺泡巨噬细胞释放趋化因子袁破坏肺间质遥研究发现抗JO-1抗体阳性的患者出现ILD的几率更高袁少数呈首发症状袁甚至早于皮肤肌肉症状数月或数年出现[10]以呼吸道症状首诊袁迁延数月直至出现典型皮肤改变遥本例符合该特点袁袁结合血清学的死亡率更高ILD是尧ADM病理学方得以确诊遥遥不同病理分型的预后不良的主要因素之一ILD预后不尽相同袁RP-ILD袁非特异性间质性肺炎nia袁NSIP冤尧monia袁UIP冤普通型间质性肺炎渊nonspecific渊usualinterstitialpneumo鄄alveolar预后相对较好袁弥漫性肺泡损伤interstitial渊diffusepneu鄄变除ILDdamage袁DAD冤外袁罕见嗜酸性肺炎报道致死率高遥ADM[11]继发的肺部病生面颈部浮肿尧呼吸困难尧胸痛等要考虑纵隔气肿遥若患者骤然发袁若不及时处理或将致死袁值得引起重视[12]可伴发其他免疫性疾病袁称为重叠综合征遥DM/CADM袁尤其是ADM亦148CHINAMODERNDOCTORVol.56No.27September中国现代医生2018年9月第56卷第27期仅有皮肤改变袁需与其他引起皮损的疾病相鉴别袁若症状不典型袁鉴别诊断较为困难遥有研究表明CADM表现出来的皮肤组织学改变与亚急性皮肤红斑狼疮渊subacute抗CADMCADM-140cutaneous抗体lupus和抗erythematosus袁SCLE冤p155抗体是唯一发重叠现袁身抗体和肌炎特异性自身抗体DM/ADMSSA的治疗首选糖皮质激素可以精准鉴别袁SCLE联合测定肌炎特异性自的和袁CADM[13]若激素不敏感遥或疗效不显著袁可联用免疫抑制剂环磷酰胺尧硫唑嘌呤尧环孢菌素A等遥糖皮质激素或联用环磷酰胺及硫唑嘌呤临床应用经验已很成熟DM/CADM大袁其高分辨患者越早期应用环孢菌素遥研究发现并发CT渊HighresolutionCT袁HRCT冤A治疗和肺功能袁获益越ILD的的改善明显优于环孢菌素A延期治疗者袁死亡率也大大降低DM患者宜尽早使用环孢菌素袁提倡间质性肺病变有急进型进展高风险的淋巴细胞的活性可以有效控制病A[14]的参与因素袁抑制T遥T淋巴细胞是ILD情遥吗替麦考酚酯通过抑制嘌呤的合成路径抑制T细胞袁诱导激活的T细胞凋亡袁具有抗炎尧免疫抑制和靶向抗纤维化作用袁有学者对ADM和HDM以吗替麦考酚酯联合低剂量强的松治疗25个月袁疗效显著袁肺间质性病变明显好转[15]基因的转录过程和表达遥袁他克莫司抑制多种细胞因子诱导免疫耐受袁发挥免疫抑制作用袁活性是同属T淋巴细胞抑制剂的环孢素A的百倍袁尤其适用于NSIP患者遥研究发现单用激素治疗无效的DM患者联用他克莫司3个月袁徒手肌力评分渊MMT冤提高袁血清CK明显下降袁皮肤症状显著改善袁且没有明显副作用袁显著改善DM合并ILD患者的预后[16袁17]不失为有效的治疗方法遥静脉注射免疫球蛋白对于难治性[18]趋广泛袁对于并发RP-ILD的抗遥近年来生物制剂的应用日ADMMDA5抗体阳性的CADM患者经标准免疫抑制治疗反应差袁给予利妥昔单抗治疗袁收到较为满意的疗效袁为ADM-ILD的治疗提供了新思路[19]部病变明显吸收遥本例经甲泼尼龙联用他克莫司治疗袁肺功能恢复正常袁进一步验证了激袁肺素联合他克莫司治疗的有效性遥该病人病程不足2年袁虽然无肌肉受损表现袁多次查CK正常袁仍应加强临床监控袁警惕进展为DM遥总之袁CADM临床少见袁呈多系统损害袁首发症状不一袁对于早期不伴皮肤肌肉症状尧仅有非特异性肺部病变的可疑患者应提高认识袁尽早完善免疫学检查袁争取早诊断早治疗袁以免延误病情袁便于及时控制病情袁治疗过程中应全程追踪袁最大可能改善预后遥2018中国现代医生2018年9月第56卷第27期[参考文献][1]Berleatrictrulyamyopathic?[J].PediatrpatientsEJ袁BayerwithML袁ChiuclinicallyYE袁etal.Howoftenarepedi鄄[2]Dermatol袁2017袁34渊1冤院50-57.amyopathicdermatomyositis陈芳因抗体检测在多发性肌炎袁王冬雪袁舒晓明袁等.血清抗黑色素瘤分化相关基/皮肌炎患者中的意义[J].中[3]华风湿病学杂志Ghazi袁2012袁16渊1冤院13-18.includingE袁SontheimeramyopathicRD袁WerthVP.Theimportanceofmyositisdermatomyositisnspectrum[J].ClininExptheRheumatol袁idiopathic[4]2013袁31渊1冤院128-134.inflammatoryKuritacineurinT袁YasudadiseaseassociatedinhibitorsS袁Amengualforwiththepolymyositis/dermatomyositistreatmentO.Theofefficacyinterstitialoflungcal鄄Lupus袁2015袁24渊1冤院3-9.[J].[5]MatsushitadifferentiationT袁Mizumakinovelgressivetoolinterstitialfor-associatedK袁KanomonitoringlungdiseasediseaseproteinM袁etal.Antimelanomawithactivity5antibodylevelisaBrJDermatol袁2017袁176渊2冤院395-402.dermatomyositis[J].inrapidlypro鄄[6]TakadafilesofT袁AokipatientsA袁AsakamawithinterstitialK袁etlungal.Serumdiseasecytokineassociatedpro鄄withpathicantidermatomysitis[J].Respir-CADM-140/MDA5Med袁2015袁109渊9冤院1174-antibodypositiveamyo鄄[7]1180.Xuprogressive-interstitialY袁YangCS袁LiYJ袁eticallyamyopathicdermatomyositis[J].Clinlungal.PredictivediseaseinpatientsfactorsofRheumatol袁2016袁withrapidlyclin鄄[8]35渊1冤院113-116.Mimorieasement[J].CurrinT袁Nakashimamyositis院clinicalR袁Hosonosubsets袁biomarkers袁andY.Interstitiallungdis鄄[9]Fujisawaforlong-termT袁HozumiRheumatoltreat鄄interstitialoutcomeH袁KonoRep袁2012袁14渊3冤院264-274.lunginpolymyositis/dermatomyositis-M袁etal.Predictivefactors2017袁55渊2冤院130-137.associateddisease[J].RespirInvestig袁[10]吴婷炎患者肺部受累影像特点分析袁范瑛琪袁毛辉.抗JO-1抗体阳性多发肌炎[J].中国呼吸与危重监/皮肌护杂志袁2014袁13渊5冤院494-498.CHINA窑病例报告窑[11]IijimaY袁FurusawaH袁TateishiT袁etal.Amyopathicder鄄[12]TangInternmatomyositiscomplicatedwitheosinophilicpneumonia[J].tiscomplicatedR袁MillettMed袁2014袁53渊14冤院1539-1544.CR袁Greenbypneumomediastinum[J].JJJ.Amyopathicdermatomyosi鄄[13]Dermatol袁2013袁6渊3冤院40-43.ClinAesthetetCuesta-MateosC袁Colom-FernandezB袁Portero-SainzI袁140al.AutoantibodiesagainstTIF-1-gamaandCADM-matomyositis渊CADM冤院ClinicalinSpanishpatientswithclinicallyticutility[J].JEurAcadDermatolsignificanceamyopathicVenereol袁2015袁29渊3冤院anddiagnos鄄der鄄[14]482-489.GoatedDJ袁ParkJK袁KangEH袁etal.Survivalbenefitassoci鄄2016袁36渊1冤院125-131.tis-associatedwithearlyinterstitialcyclosporinelungtreatmentdisease[J].forRheumatoldermatomyosi鄄Int袁[15]KoyamapomyopathicRVL袁BragalungdiseasedermatomyositisTKK袁daSilvaDiasGA袁etal.Hy鄄andgoodresponseassociatedtowithmycophenolateinterstitial[16]36渊8冤院1919-1926.mofetil院case-basedreview[J].ClinicalRheumatology袁2017袁KuritainpatientsT袁YasudawithS袁ObainterstitialK袁etlungal.Thediseasesefficacyofcomplicatedtacrolimuswithpolymyositisor[17]ford冤袁2015袁54渊1冤院39-44.dermatomysitis[J].Rheumatology渊Ox鄄ShimojimaofY袁IshiiW袁MatsudaM袁etal.Coadministrationretrospectiverefractorytacrolimuspatientswithcorticosteroidwithpolymyositis/dermatomyositis院Aacceleratesrecoveryin[18]13院228.study[J].BMCMusculoskeletDisord袁2012袁amyopathicCafardiJM袁Samidermatomyositis-reportN.Intravenousimmuneoftwocasesglobulinandre鄄in9渊1冤院77-81.viewoftheliterature[J].OpenRheumatologyJournal袁2015袁[19]KoichipositiveY袁AyarapidlyY袁MegumiprogressiveU袁etinterstitialal.Acaselungofanti-MDA5-patientwithclinicallyamyopathicdermatomyositisdiseaseame鄄inaliorated540.pressivebytreatment[J].Modrituximab袁inadditionRheumatol袁2017袁27渊3冤院536-tostandardimmunosup鄄渊收稿日期院2018-06-25冤MODERNDOCTORVol.56No.27September2018149图1甲状腺功能亢进的二维及彩色多普勒图渊见内文第110页冤图2病理图片渊HE染色10伊10冤袁癌细胞呈柱状或立方形袁可见核分裂象袁腺管为纤维间质围绕渊见内文第114页冤图3病理图片渊HE染色10伊10冤袁癌细胞呈柱状或立方形袁可见核分裂象袁腺管为纤维间质围绕渊见内文第114页冤图4~5轻度炎症和重度炎症AS患者的磁共振平扫尧增强尧Ktrans尧病理对照遥图427岁女性患者遥A院横断位脂肪抑制T2WI左侧骶髂边缘性侵蚀破坏袁呈高信号渊箭冤曰B院横断位T1WI呈低信号渊箭头冤曰C院DWI呈高信号渊箭头冤曰D院横断位动态增强袁病灶明显强化曰E院横断位动态增强伪彩色参数图显示滑膜Ktrans较低曰F院病理显示轻度炎症渊HE400伊冤遥图533岁男性患者遥A院横断位脂肪抑制T2WI双侧骶髂边缘性侵蚀破坏袁呈高信号袁右侧为著渊箭冤曰B院横断位T1WI呈低信号渊箭头冤曰C院DWI呈高信号渊箭头冤曰D院横断位动态增强袁病灶明显强化曰E院横断位动态增强伪彩色参数图显示滑膜Ktrans较高曰F院病理显示重度炎症渊HE400伊冤渊见内文第117页冤A组超声处理HE图像渊40倍冤图6A尧B尧C三组超声波处理的HE染色效果与冰冻切片HE染色效果对比图渊见内文第142页冤B组超声处理HE图像渊40倍冤C组超声处理HE图像渊40倍冤冰冻切片HE图像渊40倍冤图7腹股沟区病变穿刺病理和免疫组化染色结果HE染色渊伊40倍冤渊见内文第144页冤图8双中下肺野弥漫性阴影渊见内文第147页冤图9双下肺阴影对称分布渊见内文第147页冤图10治疗4个月后肺部阴影消散渊见内文第147页冤