手术供应室评审条款及支撑材料

手术室建筑规划合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基来源根基则. 支 撑 材 料 【C】 1.手术室规划合C1 1、手术室规划图 C2 1、手术室各工作区（手术间）功能请理，分区明确，标求、培训记录 识清楚，洁污区域C3 1、手术室各工作区（手术间）功能、知晓率统计 分开. 2.各工作区域功能与实际工作内容坚持分歧. 3.医务人员知晓各工作区域功能及请求并无效履行. B1 1、现场检查 【B】 符合“C”，并 B2 1、护理质量综合考核相干材料（护理每1.手术室建筑规划月查房考核相干材料） 2、手术室护理管理质量评价尺度表 合理、分区明确， 标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基来源根基则. 2.本能机能部分定期进行检查，对存在的成绩，及时反馈，并提整改定见. A1 1、护理质量综合考核相干材料（护理每【A】 符合“B”，并 月查房考核相干材料） 护理部、院感部分2、院感质量持续改进相干材料 对改进成效有评价. 自评等级：A

评审尺度及支持材料

建立手术室各项规章轨制、岗位职责及操纵惯例，有考核及记录.工作人员配备合理. 【C】 1.有手术室管理轨制、工作轨制、岗位职责和操纵惯例. 2.有手术室各级各类人员的相干培训. 3.根据手术量及工作须要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员.手术护士与手术间之比不低于3:1. 4.明确各级人员的天资及岗位技术能力请求. ≤20%.手术室护士长具备主管护师 及以上专业技术职务任职资历和5年及以上手术室工作经验. 6.相干护士知晓手术室工作轨制和岗位职责. 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等请求，有手术室护士培训方案和培养计划. 【B】 符合“C”，并 1.包管手术室护理队伍的波动性，手术室工作经历2年之内护士数占总数≤10%. 2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与天资请求符合合. 3.有培训后果的追踪和评价机制. 4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资历和10年及以上手术室工作经验. 【A】 符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资历和10年及以上手术室工作经验. 2.有地市级以上卫生行政部分批准的手术室护士培训基地. 3.根据评价结果，持续改进培训工作，后果良好. 支 撑 材 料 C1 1、手术室管理轨制 2、手术室工作轨制 3、手术室岗位职责 4、手术室操纵惯例 C2 1、手术室退职护士分层级培训计划 2、手术室专科护士培训计划 3、手术室新入护理人员岗位培训计划 4、手术室各种培训计划（培训内容、考核记录在手术室文件盒内） C3 1、手术室护理人员岗位构架图 C4 1、岗位说明书及培训记录 2、手术室护士岗位分级 C5 1、手术室护理人员学历及职称构架图 C6 1、轨制职责培训记录及考核记录（在手术室文件盒内） C7 1、手术室专科护理培训计划 B1 1、手术室护理人员学历及职称构架图 B2 1、新入人员入科宣教、培训及考核记录 2、手术室各种培训计划（培训内容、考核记录在手术室文件盒内） B3 1、各类培训计划考核统计分析 B4 1、护士长基赋性质介绍 2、手术室护理人员学历及职称构架图 自评等级：B

评审尺度及支持材料

手术室履行《手术平安核查轨制》，有患者交接、平安核查、平安用药、手术物品清点、标本管理等平安轨制，遵医嘱准确用药，有突发事件的应急预案. 【C】 1.有手术患者交接轨制并履行. 2.履行《手术平安核查轨制》，有大夫、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相干信息核查轨制及相干落实情况记录. 3.有手术中平安用药轨制和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理轨制，有实施记录. 4.有手术患者标本管理轨制，规范标本的保管、登记、送检等流程，有实施记录. 5.遵医嘱准确为手术患者实施术前与术顶用药（包含使用预防性抗菌药）和医治服务. 6.有手术物品清点轨制，有实施记录. 7.有突发事件的应急预案、有练习训练记录. 8.护士知晓手术室平安管理方面的次要内容与履职请求. 支 撑 材 料 C1 1、手术患者交接轨制 C2 1、手术平安核查轨制及流程 2、手术平安核查记录单 3、手术部位标识轨制 4、手术病人核对轨制 5、手术部位识别标识轨制及流程 C3 1、手术中平安用药轨制 2、高危药品管理轨制 3、药品管理轨制 4、易混淆药品管理轨制 5、麻精药品管理轨制 6、麻精药品五专管理轨制 7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录 C4 1、手术室标本管理轨制及送检流程、交接送检记录 C5 1、围手术期抗菌药物预防性利用管理轨制 C6 1、手术物品清轨制、手术护理记录单项 C7 1、手术室突发事件应急预案、防火等级练习训练图片 C8 1、手术室平安常识培训记录、平安考核记录 B1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级练习训练图片 B2 1、包管医护彼此监督的相干轨制落实措施、大夫对护士工作满意度调查表、调查结果及分析 B3 1、手术室平安核查履行情况检查、反馈、整改相干材料 【B】 符合“C”，并 1.有手术室突发事件应急预案的培训和练习训练. 2.有包管医护彼此监督的相干轨制落实的措施. 3.本能机能部分对手术平安核查履行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改定见. 【A】 符合“B”，并 A1 1、手术平安核查履行率统计分析 “手术患者交接、手术平安核查A2 1、《手术平安核查轨制》履行登记统计、履轨制”的成效有评价与持续改进行率相干材料 的具体措施. 2、病院对手术平安检查整改、反馈表 2.择期手术《手术平安核查轨制》实际履行率100%. 自评等级：A

评审尺度及支持材料

根据《病院感染管理法子》、《病院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等请求，建立手术室感染预防与控制管理轨制及质量控制尺度，并有培训、考核及监督. 【C】 1.有手术室感染预防与控制管理轨制及质量控制尺度，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录. 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录. 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定. 4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及无效日期，使用者知其含义. 5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次.连台手术之间、当天手术全部终了后，对手术间及时进行清洁、消毒处理. 6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理轨制. 7.有医务人员职业卫生平安防护轨制及须要防护用品. 8.护士知晓手术室感染预防管理方面的次要内容与履职请求. 9.对轨制的履行有监管，感染控制轨制与手卫生的履行率≥85%，记录存在成绩与缺陷. 符合“C”，并 1.医疗废物处理符合规范，有交接记录. ≥90%. 3.认真履行职业防护轨制，处理相干物品及器械时，应穿戴适宜的防护器具，防护措施落实到位. 4.定期对消毒及感控工作开展监测评价. 符合“B”，并 1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，后果良好. 2.手卫生履行率达到100%. 支 撑 材 料 C1 1、手术室感染预防与控制的相干轨制 2、手术室院感常识培训、考核结果及分析 C2 1、手术室感染管理质量评分表 2、空气环境卫生学监测陈述单 C3 1、医疗设备手术物品器械清洁消毒灭菌存放规定 C4 1、快速灭菌消毒登记记录 C5 1、手术室清洁卫生消毒轨制落实检查记录 2、手术登记本（连台手术清洁消毒登记记录） C6 1、医务人员手卫生规范 2、医疗废物管理轨制 3、手术室医疗废物处理记录 C7 1、职业防护管理轨制 2、职业流露陈述与处理轨制 3、防护用品 C8 1、对感染预防管理内容知晓率调查 C9 1、手术室感染管理质量评分表 2、手卫生管理质量评价尺度 3、手术室病院感染风险身分评估表 4、手卫生调查、考核表 5、手卫生允从性调查记录及分析 B1 1、医疗废物交接处理记录（C6-3） B2 1、手卫生管理质量评价尺度（C9-2） 2、手术医护人员手卫生调查表（C9-4） 3、手卫生调查统计分析表 4、手术室内科手术消毒考核表（C9-4） B3 1、感染手术用物处理记录、防护措施（C6-3、C7-3） B4 1、快速灭菌、低温等高子灭菌、环境卫生学监测陈述单（C2-1 C4-1） A1 1、手术室院感自查讲评总结及持续改进记录 A2 1、手卫生管理质量评价尺度（C9-2） 【B】 【A】 自评等级：A

评审尺度及支持材料

建筑规划合理，设施、设备完美，符合相干规范请求.工作区域划分符合消毒隔离请求. 【C】 1.消毒供应中间/室绝对，四周环境清洁，无净化源. 2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔. 臵有基本消毒灭菌设备设施.根据工作岗位的分歧须要，配备响应的个人防护用品. 4.净化物品由污到洁，不交叉、不逆流.净化物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道. 5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职请求. 【B】 符合“C”，并 1.辅助区域包含工作人员更衣室、值班室、办公室、歇息室、洗手间等.工作区域包含去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区. /室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范请求. 3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障.去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）.缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不该设洗手池. 4.上述感染控制轨制与措施有监管，记录存在成绩与缺陷. 【A】 符合“B”，并 1.对科室落实感染控制轨制的成效有评价与持续改进的具体措施. 2.感染控制轨制与措施的履行率100%. 支 撑 材 料 C1 1、消毒供应室平面图 2、消毒供应室病院感染预算与控制请求 C2 1、各区域病院操纵流程 2、病院感染常识应知应会手册 C3 1、消毒供应室个人防护一览表 C4 1、各区域病院感染管理请求 2、现场检查 C5 1、洁污分开流程规定培训 2、现场抽查护士 B1 1、洁污分开流程规定考试 2、现场检查 B2 1、现场检查 B3 1、现场检查 B4 1、检查科室记录 A1 1、消毒供应病院感染管理质量考核 A2 1、感染控制轨制与措施的履行率100% 自评等级：A

评审尺度及支持材料

实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中间管理规范请求. 【C】 1.根据病院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督. 2.应采纳集中管理的方式，对所有须要消毒或灭菌后反复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中间/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应. 3.开展工作人员营业技能培训，确保满足岗位需求. 4.相干部分包管物质、水电气供应，设备运转正常；相干设备出现故障时，能够及时处理. 支 撑 材 料 C1 1、供应室组织构架图 2、消毒供应中间护理人员一览表 3、消毒供应室平面示意图 C2 1、医疗设备培训记录 2、消毒供应室操纵流程目录 C3 1、“三基”“三严”培训计划 2、理论常识、技能操纵、核心轨制培训计划与内容 3、工勤人员培训记录 C4 1、消毒供应中间突发事件的应急处理预案 2、消毒供应室停水、停电、停气的应急预案 【B】 符合“C”，并 B1 1消毒供应中间质量检查、反馈 1.在相干本能机能B2 1、检查现场 部分的领导下开展B3 1、检查现场 工作. 2.临床科室可反复使用的消毒物品全部采纳集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成. 3.现场检查物质、水电气供应，符合管理规范请求. 【A】 符合“B”，并 A1 1、消毒供应中间管理质量检查、持续改相干本能机能部分进 对轨制的履行有评价与监督，体现持续改进，有记录. 自评等级：A

评审尺度及支持材料

建立规章轨制、工作职责、工作流程，符合规范请求. 【C】 1.科室有规章轨制、工作流程及应急预案. 2.有与临床科室联系的相干轨制. 【B】 符合“C”，并 1.规章轨制、工作流程及应急预案健全，具有专科特色. 2.工作流程符合规范请求. 3.定期收罗临床定见，改进工作. B1 1、供应室工作轨制、流程、预案 B2 1、检查现场 B3 1、供应室与临床科室沟通记录 2、满意度调查 C1 1、供应室工作轨制 2、供应室工作流程 3、供应室应急预案 C2 1、供应室工作轨制 支 撑 材 料 【A】 符合“B”，并 规章轨制及工作流程及时修订、完美，体现持续改进. A1 1、2015年已修订规章轨制及工作流程 2、护理质控讨论记录 自评等级：

评审尺度及支持材料

建立完美的监测轨制，质量控制过程的记录符合追溯请求. 【C】 1.有清洗、消毒、C1 1、消毒供应室监测轨制 灭菌后果监测轨制，有监测记录. 2.专人负责质量监测工作. 2、无菌包存放质量监测记录 3、包装质量监测记录 4、清洗消毒过程监测记录 5、生物监测结果交接记录 6、外来器械管理记录 7、回收分类流程质量监测记录 8、九龙县人民病院供应室外来器械、植入物 B1 1、检查监测记录 支 撑 材 料 【B】 符合“C”，并 清洗、消毒、灭菌后果监测符合监测尺度请求，质量控制过程的记录符合追溯请求. 【A】 符合“B”，并 “监测轨制”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录. 2.相干本能机能部分对科室落实监测轨制的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录. A1 1、检查监测记录 2、清洗机质量监测 3、消毒器、消毒质量监测卡 A2 1、检查各种监测本 自评等级：

评审尺度及支持材料

建立工作人员的退职继续教育轨制，根据专业进展，开展培训，更新常识. 【C】 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点. C1 1、护理人员继续教育轨制 2、供应室岗位职责 3、岗位职责培训计划 4、岗位职责培训内容 支 撑 材 料 【B】 符合“C”，并 对岗位培训有考核及后果评价. B1 1、岗位职责考核分析 【A】 符合“B”，并 对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录. A1 1、岗位职责检查及持续改进措施 自评等级：A