农村义务教育学生营养改善计划营养健康状况监测评估技术方案130625-下发

附录2学校基本情况表

“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测

学校基本情况表（表2）

为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。

宁夏 省彭阳县学校 孟塬乡玉塬学校 (单位盖章) 填表人 徐生成 （签字） 学校编号__填表日期 2013年 9月 3日

一、基本信息

1. 学校性质： [1]教学点 [2]村小√ [3]中心小学 [4]普通初中

[5]九年一贯制学校 [6]完全中学 √ [7]其他，请说明_____________

2. 学校所在地：[1]村里 √ [2]乡镇所在地 [3]县城

3. 学生总数 68人，共有 4 个年级，共4 个班级，包括从1 年级到__4_年级。

4. 学校寄宿生 0人，其中，享受国家“一补”的学生数 0 人；“一补”的标准为小学生每人每学年 0 元，初中生每人每学年 0 元；

享受其他地方补助经费的学生 0 人，小学生补助标准每人每学年 0 元，初中生补助标准每人每学年 0元。 5. 教师总数 7人。

二、学生就餐情况

1．参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为每人每天____元，每学年补助___200_天。 2．“膳食营养补助”的3元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0”人）

食堂供餐 75 人；企业（单位）供餐/加餐 0 人；家庭（个人）托餐 0 人。 3．“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”）

[1]免费为学生提供一顿饭 1)有√，包括___68__名学生 2)无 [2]在学生餐中增加免费的饭菜 1)有，包括_____名学生 2)无 [3]免费为学生提供副食、学生自己承担主食 1)有，包括_____名学生 2)无√

[4]融入学校日常伙食中 1)有，包括_____名学生 2)无√ [5]其他方式 1)有 2)无 √ 如有，请说明_______________________________________

4．企业（单位）供餐/加餐的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”）

[1]提供正餐 1)有，包括_____名学生 2)无√ [2]在学校正餐时提供固定食物 1)有，包括_____名学生 2)无 √ [3]课间加餐 1)有，包括_____名学生 2)无√

5.

企业（单位）供餐/加餐的学校，请填写上一周企业供应给每个学生的食物名称及重量

星期一 重量 食物 (克或毫名称 升) 0 星期二 食物 名称 0 星期三 星期四 星期五 重量 食物 重量 食物 重量 食物 重量 (克或毫名称 (克或毫升) 名称 (克或毫升) 名称 (克或毫升) 升) 0 0 0 0 0 0 0 *“食物名称”填写食物完整的商品名，例如“草莓味牛奶”。

重量：固体食物记录单位为“克”，液体食物记录单位可以为“克”或者“毫升”

三、学校是否有食堂？ [1]有√ [2]无 (如果选“无”，请跳到第三部分第8题))) 1．学校食堂经营方式： [1]学校自己管理√ [2]个人承包 [3]公司承包

2. 3.

工作人员有_____2_人。

学校食堂操作间（厨房）的面积：__40____平方米。

4．是否有餐厅：[1]有√，面积为____60__平方米 [2]无

如有餐厅，是否有桌椅：[1]没有 [2]只有桌子 [3]只有椅子 [4]有桌子和椅子√

5. 厨房地面（可多选）：[1]水泥 [2]瓷砖√ [3]砖 [4]土 [5]其他，是_____ 6. 厨房墙壁（可多选）：[1]水泥 [2]瓷砖√ [3]涂料 [4]砖 [5]其他，是_____ 7. 学校食堂一天提供几顿饭？ 2 （顿）

7.1食堂是否提供早餐？ [1]是√，供应时间在： 8..20 点钟 [2]否

早餐通常提供下面哪些食物（可多选）：

[1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋√ [5]豆类 [6]牛奶 [7]水果 7.2食堂是否提供午餐？ [1]是√ [2]否

午餐通常提供下面哪些食物（可多选）：

[1]主食√ [2]咸菜 [3]蔬菜 √ [4]肉类或鸡蛋 √ [5]豆类 [6]牛奶 [7]水果

7.3食堂是否提供晚餐？ [1]是 [2]否 √

晚餐通常提供下面哪些食物（可多选）：

[1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7]水果

8. 多数学生在校饮水情况（可多选）：

[1]学校提供白开水 [2]学校提供购买的桶装水

[3]学生直接饮用自来水 √ [4]学生直接饮用井水/河水/湖水 [5]其他（请注明）

四、健康教育课情况

1．学校开设健康教育课了吗？

[1]没开设 [2]开设了，但没有上过 [3]开设了，但未定期上课 [4]开设了，并且定期上课 √ （如果选1或2，请跳到第五部分）

2．学校多长时间上一次健康教育课？

[1]基本不上 [2]每月不到1次 [3]每月1次 [4]每两周1次 √ [5]每周1次 3．谁讲授健康教育课？ [1]专职卫生老师或健康教育老师 [2]体育课老师 [3]其他任课老师

五、其他信息

1．学校是否种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等，用于补贴学生伙食

[1]是 [2]否 √ （若选择“否”则跳到第2题）

如果是，学校种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等的情况（可多选）：

[1]种蔬菜/水果 [2]养殖畜/禽 [3]其他（请注明） 2．学校是否有小卖部？ [1]是 [2]否√

如果有小卖部，都卖什么东西？（可多选）

[1]笔或本等文具 [2]玩具 [3]小食品 [4]饮料

3. 学校是否收取学生伙食费：

[1]不收√ [2]收，住宿生每人每月 元，走读生每人每月 元。 4.

除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否还有其他经费或项目开展学生营养改善措施？

[1]是 [2]否 √ （若选择“否”则跳至问题5） 4.1其他经费开展的学生营养改善有下列哪些（可多选）？

[1]提供食物，主要有（可多选）1)牛奶 2)鸡蛋 3)豆类 4)肉类 5)主食 6)蔬菜 7)水果 8)其他 [2]营养知识的宣传教育 [3]改善学校食堂设施 [4]食物强化 [5]资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜

[6]其他营养改善措施，请说明_______________________（限20字） 4.2开展上述学生营养改善措施的经费来源是： （可多选）

[1]省/市/县财政 [2]社会组织（如扶贫基金会等） [3]企业/公司 [4]个人 4．过去一年内，学校是否安排学生统一服用驱虫药物？

[1]是，服药时间为____年___月 [2]否

5. 对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？ 无 （限40字）

附录3供餐单位供餐表

“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测

供餐单位供餐调查表（表3）

为了解“农村义务教育学生营养改善计划”的食物供应情况，有食堂的监测学校或没有食堂但由企业提供正餐的学校，每两月填写下表，包括3月和4月、5月和6月、9月和10月、11月和12月。共填写4次，分别于5月、7月、11月和次年1月上旬提交。

宁夏 省（区） 彭阳 县 单位 孟塬乡玉塬学校 (单位盖章)

填表人（签字） 徐生成 单位编号________ 填表日期 2013 年 9月 日

（*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）

请在下表填写两个月内（从____2013__年___9_月到_____2013_年__10__月），学校食堂三餐的就餐人数和天数。（未提供某餐填0） 人数 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 初中一年级 初中二年级 初中三年级 教师

19 22 14 13 早餐 天数 39 39 39 39 人数 38 44 28 26 7 午餐 天数 39 39 39 39 人数 0 0 0 0 晚餐 天数 0 0 0 0 *如果食堂单独为教师做饭，则教师的人数和天数均记录为“0”。

食物购买记录表

食物名称1两月前结存量 （斤）2 入库量 （斤）3 304.5 333 53 151.7 41 348.7 78.4 24.95 88.26 3.85 65.66 15.16 160.12 293.22 22.66 21.28 10. 141.04 本月底剩余量 （斤）4 44 3 3 废弃量 （斤） 用途说明5 。。。。。 大米 面 油 牛肉 猪肉 土豆 胡萝卜 青椒 白萝卜 西红柿 红葱 豆腐 葱头 大白菜 白葱 芹菜 香菜 菠菜 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 学生食用 请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表

1．食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜水果、肉蛋奶、豆制品等副食以及油和盐。

不填写酱油、醋、花椒、或辣椒等调料。

2．上月结存量：到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；

3．入库量：包括填表两个月份间，购买、学生上交或学校自产的用于学生的各种食物的重量。 4．月底剩余量：到本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。

5．用途说明：填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？销毁多少斤及销毁原因(如食物变质等原因)，或发放多少斤？或其它用途使用多少斤？„

附录4学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4）

省（区） 彭阳县 县 学校 玉塬学校 (单位盖章) 填表人 徐生成 （签字） 学校编号____ 填表日期 2013年9月2日 病假原因及人数 应到校 实际到校 事假 病假 序号 日期 消化系统疾病呼吸系统疾病学生数 学生数 学生数 学生数 学生数 学生数 1 68 68 20130903 68 2 68 20130904 68 3 68 20130905 68 4 68 20130906 68 5 68 20130909 68 6 68 20130910 68 7 68 20130911 68 8 68 20130912 68 9 68 21030913 68 10 68 20130916 68 11 68 20130917 68 12 68 20130918 68 13 68 20130919 68 14 68 20130922 68 15 68 20130923 68 16 68 20130924 68 17 68 20130925 68 18 68 20130926 68 19 68 20130927 68 20 68 20130929 68 21 68 20130930 68 22 68 说明：监测学校主管校长或卫生老师填写全校学生的出勤情况，每天一行，每月提交一张，加盖学校公章。

其他疾学生数 附录4学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4）

省（区） 彭阳县 县 学校 玉塬学校 (单位盖章) 填表人 徐生成 （签字） 学校编号____ 填表日期 2013年10月31日 病假原因及人数 应到校 实际到校 事假 病假 序号 日期 消化系统疾病呼吸系统疾病学生数 学生数 学生数 学生数 学生数 学生数 20131008 68 1 68 20131009 68 2 68 20131010 68 3 68 20131011 68 4 68 20131012 68 5 68 20131013 68 6 68 20131019 68 7 68

其他疾学生数 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 4）

20131020 20131021 21031022 20131023 20131024 21031025 20131028 21031029 20131030 20131031 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 附录4学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表

省（区） 彭阳县 县 学校 玉塬学校 (单位盖章) 填表人 徐生成 （签字） 学校编号____ 填表日期 2013年11月2 9日

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

日期 20131101 应到校 学生数 实际到校 事假 学生数 学生数 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68

68 20131104 68 20131105 68 20131105 68 20131106 68 20131107 68 20131108 68 20131111 68 20131112 68 20131113 68 20131114 68 20131118 68 20131119 68 20131120 68 20131121 68 20131122 68 20131125 68 20131126 68 20131127 68 20131128 68 20131129 68 病假 消化系统疾病学生数 学生数 病假原因及人数 呼吸系统疾病学生数 其他疾学生数 4）

附录4学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表

省（区） 彭阳县 县 学校 玉塬学校 (单位盖章) 填表人 徐生成 （签字） 学校编号____ 填表日期 2013年9月2日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

日期 20130902 应到校 学生数 实际到校 事假 学生数 学生数 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 20130903 68 20130904 68 20130905 68 20130906 68 20130909 68 20130910 68 20130911 68 20130912 68 21030913 68 20130916 68 20130917 68 20130918 68 20130919 68 20130922 68 20130923 68 20130924 68 20130925 68 20130926 68 20130927 68 20130929 68 20130930 68 病假 消化系统疾病学生数 学生数 病假原因及人数 呼吸系统疾病学生数 其他疾学生数

附表六：学生基本情况学校年级班级学籍号玉塬 二120809001二120809002二120809003二120809004二120809005二120809006二120809007二120809009二120809010二120809011二120809012二120809013二120809014二120809015二120809016二120809017二120809018二120809019二120809021二120809023二120809024二120809025三110810001三110810003三110810004三110810005三110810006三110810008三110810009三110810010三110810011三110810012三110810013三110810015三110810016四110810017四100810010四100810014四100810009四10081007四10081006四100810010081003四10081001四100810022四100810020四100810019四100810018四100812003一1308001一1308002一1308003姓名张天浩魏婷何童童魏伟魏秀涛韩小霞何志奎魏建魏小风杨军军王会立陈富伟何启鹏何金鹏高捧东何田田魏利萍魏雅萍何博赵国庭高博灵安强强魏江龙魏乐乐何 苗席婷婷王伟明安亚楠安圆霞安桂霞魏正东魏佳丽魏婷婷杨 兴韩建武何元飞安玉露魏国庆魏飞燕魏小龙魏圆婷安晓燕魏攀龙魏 珍席晶晶王慧楠高 亮张交芳高永红性别出生日期民族健康状况身高男20050518汉健康127.5女20060510汉健康124.5女20050119汉健康125.5126男20050707汉健康116女20050521汉健康116女20060302汉健康男20051219汉健康124.5男20061019汉健康120.5女20050521汉健康124.5男20050528汉健康131.5124男20050530汉健康130男20060323汉健康127男20050811汉健康121男2005.9.汉健康130男20050106汉健康女20051023汉健康123.5女20050216汉健康127.5女20050216汉健康121.5男20060614汉健康127.5131男2004.8.汉健康124女20010237汉健康女2006.12.汉健康122.5131 男2003.10汉健康 男2004.4汉健康132.5124 女2004.8汉健康133 女2003.10汉健康 男2004.1汉健康135.5 男2004.5汉健康131.5118女2004.8汉健康女2004.8汉健康116.5122男 2004.6汉健康126女2004.8汉健康127女2004.1汉健康 男2003.10.4汉健康135.5140 男2003.10汉健康 男2004.12.汉健康127.5133 女2003.9汉健康135男2003.2汉健康133女2003.6汉健康134男2003.8汉健康131女2003.8汉健康138女2002.12汉健康140男2003.4汉健康142男2003.2汉健康136男2003.7汉健康130女2004.4汉健康133男2003.3汉健康133女 2003.5汉健康135男2003.8.汉健康127.5王奕男20051019汉健康113安涛涛男20061231汉健康117魏国瑞男20060704汉健康体重是否为留守儿童是26.425.727.329.621.52227.524.727.529.326.226.231.524.630.12432.326.52827.823.52632.531.731.729.342.627.924.923.628.926.326.732.235.326.6是是是是是34.329.727.431.829.935.234.33631.928.831.430.932.426.621.721.7