一般护理记录单1

一 般 护 理 记 录 单

科室：乳甲 姓名：张桂艳 性别：女 年龄：42岁 床号：304-19 住院号：225074 日 期 时 间 病情观察情况及护理措施和效果 护 士 签 名 2012-03-12 09:00 患者，张桂艳，女，42岁，主因发现颈部肿物20年， 陈媛媛 伴疼痛1个月入院。于08:00入科，步入病室，精神状态良好，测T：36.8℃，P:80次/分，R：18次/分，Bp：110/70mmHg，遵医嘱给予Ⅱ级护理，普食，完善相关辅助检查，告知医院相关制度，明晨空腹留取血尿标本。指导患者做颈部功能锻炼。 2012-03-12 15:00 14:00测T：36.4℃，P:72次/分，R：18次/分，Bp： 陈媛媛 110/70mmHg. 2012-03-12 22:00 20：00测T：36.6℃，P:78次/分，R：18次/分，Bp：陈媛媛 120/70mmHg.前夜精神状态良好，无不适。督促患者做颈部功能功能锻炼。 2012-03-13 07:00 06:00测T：36.5℃，P:76次/分，R：18次/分，Bp： 陈媛媛 120/80mmHg.晨起精神状态良好，血尿标本已采集。 2012-03-13 16:00 14:00测T：36.5℃，P:80次/分，R：18次/分，Bp： 陈媛媛 120/80mmHg.15:00拟明日在全麻下行甲状腺肿物切除术，术前禁食水，颈部功能锻炼，阿托品05mg术前30分肌注。向患者讲解手术相关知识，缓解术前紧张心理，患者表示理解并能够配合手术。 2012-03-13 22:00 20:00测T：36.7℃，P:82次/分，R：18次/分，Bp： 王 欢 120/80mmHg.于21:00入睡。 2012-03-14 07:00 06:00测T：36.5℃，P:84次/分，R：18次/分，Bp： 王 欢 130/80mmHg.患者已禁食水。换病号服，佩戴腕带。 2012-03-14 16:00 11:00遵医嘱给予阿托品05mg肌注，于11:30入手术 陈媛媛 室在全麻下行甲状腺肿物切除术，13:20术毕，安返病室，全麻已清醒，切口敷料清洁包扎完好，切口引流管通畅，引出血性液。测T：36.7℃，P:70次/分，R：18次/分，Bp：126/78mmHg.遵医嘱给予Ⅰ级护理，禁食水，吸氧2/升，心电监护示：窦性心律，血氧饱和度99%。切口处盐袋压迫止血6小时，给予抗炎、对症、补液治疗。告知患者24小时内减少颈部活动。 14:00测T：37.0℃，P:85次/分，R：18次/分，Bp：128/81mmHg. 2012-03-14 22:00 19:20取下盐袋，切口处有血性渗出液约5ml，通知主 孙京南 管医师给予患者切口换药一次。19:40自行排淡黄色尿液一次，量约500ml。20:00测T：36.6℃，P:74次/分，R：18次/分，Bp：119/76mmHg. 切口敷料清洁包扎完好，切口引流管通畅，引出血性液，仍给予吸氧2/升，心电监护示：窦性心律，血氧饱和度100%。