工程签证单土方外运

编号： 单位工程名称 汽车卸煤装置室工程 分部分项名称 土方开挖 施工单位 专 业 江苏天腾建设集团有限公司 产生原因： 因汽车卸煤装置室工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

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编号： 单位工程名称 分部分项名称 生阳极土建工程 土方开挖 施工单位 专 业 江苏天腾建设集团有限公司 产生原因： 因生阳极工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为2km，增加土方运距1km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 工程签证单

编号： 单位工程名称 1号集中控制楼工程 分部分项名称 土方开挖 施工单位 专 业 江苏天腾建设集团有限公司 产生原因： 因1号集中控制楼工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 工程签证单

编号： 单位工程名称 分部分项名称 1号转运站工程 土方开挖 施工单位 专 业 江苏天腾建设集团有限公司 产生原因： 因1号转运站工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

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编号： 单位工程名称 1号输煤地道及栈桥工程 施工单位 江苏天腾建设集团有限公司 分部分项名称 土方开挖 专 业 产生原因： 因1号输煤地道及栈桥工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

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编号： 单位工程名称 锅炉酸洗废水池工程 分部分项名称 土方开挖 施工单位 专 业 江苏天腾建设集团有限公司 产生原因： 因锅炉酸洗废水池工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

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编号： 单位工程名称 分部分项名称 2号转运站工程 土方开挖 施工单位 专 业 江苏天腾建设集团有限公司 产生原因： 因2号转运站工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

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编号： 单位工程名称 2号输煤地道及栈桥工程 施工单位 江苏天腾建设集团有限公司 分部分项名称 土方开挖 专 业 产生原因： 因2号输煤地道及栈桥工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

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编号： 单位工程名称 分部分项名称 碎煤机室工程 土方开挖 施工单位 江苏天腾建设集团有限公司 专 业 产生原因： 因碎煤机室工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

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编号： 单位工程名称 分部分项名称 电解车间工程 土方开挖 施工单位 江苏天腾建设集团有限公司 专 业 产生原因： 因电解车间工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

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编号： 单位工程名称 分部分项名称 灰库工程 土方开挖 施工单位 江苏天腾建设集团有限公司 专 业 产生原因： 因灰库工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

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编号： 单位工程名称 工业补给水升压泵房工程 施工单位 江苏天腾建设集团有限公司 分部分项名称 土方开挖 专 业 产生原因： 因工业补给水升压泵房工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

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编号： 单位工程名称 分部分项名称 生阳极土建工程 破桩 施工单位 专 业 江苏天腾建设集团有限公司 产生原因： 因生阳极工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大于30°，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感! 附图 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

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编号： 单位工程名称 分部分项名称 碎煤机室工程 破桩 施工单位 专 业 江苏天腾建设集团有限公司 产生原因： 因碎煤机室工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大于30°，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感! 附图 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单

编号： 单位工程名称 分部分项名称 灰库工程 破桩 施工单位 专 业 江苏天腾建设集团有限公司 产生原因： 因灰库工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大于30°，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感! 附图 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

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编号： 单位工程名称 1号集中控制楼工程 分部分项名称 破桩 施工单位 专 业 江苏天腾建设集团有限公司 产生原因： 因1号集中控制楼工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大于30°，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感! 附图 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期： 监理单位：监理工程师/总监 建设单位 预算办（处）： 建设单位 财务部： 建设单位 ：现场工程师/工程 建设单位 总经理（盖章）： 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。