湖北中医药大学自主联系实习申请表

姓 名 性别 实习 时间 联系电话 学号 年 月 日至 年 月 日 专 业 联系地址 实习单位 地 址 实习管理部 门 负责人 邮编 电话 申请理由： 申请人： 年 月 日 家长意见： 签字： 年 月 日 班主任意见： 签字： 年 月 日 院系意见： 分管教学主任签字（盖章）： 年 月 日 注：自主联系实习单位《申请须知》附反面。

申 请 须 知

1、个人自主联系实习单位应是湖北中医药大学实践教学基地以外的实习单位，一般为医院。实习医院原则上要求必须是相当于地市级的医院，级别应在三级乙等以上（含三级乙等），床位数应达到300张以上，并具有相应的带教能力。

2、学生需有实习单位同意接收实习的证明，提供实习单位的接收意见、联系人、联系电话和实习单位简介，符合条件者方可允许。

3、个人自主联系实习单位须经家长同意。

4、学校按照统一标准支付实习相关费用，超出部分由学生本人承担。实习费及实习生公杂费由学生本人先垫付。实习结束返校后，按学校标准统一核发补助。

5、个人自主联系实习的学生，在实习期间要遵纪守法并严格遵守学校和实习单位的各项规章制度，注意安全，若发生一切事故均由学生本人负责，学校概不承担任何责任。

6、个人自主联系实习的学生应严格按照实习手册和实习大纲的要求完成实习任务。

7、具体管理参照湖北中医药大学《关于毕业实习生自主联系实习单位的管理规定》