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锅炉安装、改造、重大修理监督检验申请表

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锅炉安装、改造、重大修理监督检验申请表

使用单位名称 锅炉使用地点 施工单位 许可证编号 锅炉型号 制造单位 锅炉使用证编号 使用单位联系人电话 施工单位联系人电话 产品编号 制造日期 单位内编号 额定出口压力 燃烧方式 设备类别 年 月 日 MPa □层燃 □室燃 □悬浮燃烧 □其他 □承压蒸汽锅炉 □承压热水锅炉 □有机热载体锅炉 额定蒸发量(功率) □t/h □MW 额定出口温度 燃料种类 监督检验类别 ℃ □安装(□新装 □移装) □重大修理 □改造 施工单位报检资料 序号 项目内容 结 果 备 注 1 《特种设备安装改造维修告知》 2 锅炉安装改造维修许可证 3 □有 □无 监察部门受理后的书面告知书 □有 □无 原件或复印件(盖鲜章) 锅炉出厂资料(锅炉图纸、质量证明书、合格证、原件,改造及重大修理时提供焊材及母材□有 □无 监检证、设计说明书、能效测试报告等) 质量证明原件或复印件(盖鲜章) □有 □无 原件(盖鲜章) □有 □无 原件 □有 □无 标明锅炉房内设备间距及锅炉房与周围建筑物距离,设计或建设单位盖章。 4 施工方案(施工说明、进度计划) 5 锅炉移装前内部检验报告及过户变更证明 6 锅炉房位置及锅炉安装工艺布置图 7 焊工、无损检测人员资格证 8 焊接工艺评定及焊接工艺表(卡) 9 外协与分包(无损检测协议、劳务合同等) 10 11 □有 □无 原件 □有 □无 原件 □有 □无 原件或复印件(盖鲜章) 工艺文件(耐压试验方案、化学清洗方案、调试□有 □无 原件 方案等) 现场质量管理体系文件(现场技术负责人及各专□有 □无 原件或复印件(盖鲜章) 业人员名单) 受理情况: 申请人: 年 月 日 受理人: 年 月 日

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