锅炉安装、改造、重大修理监督检验申请表

锅炉安装、改造、重大修理监督检验申请表

使用单位名称 锅炉使用地点 施工单位 许可证编号 锅炉型号 制造单位 锅炉使用证编号 使用单位联系人电话 施工单位联系人电话 产品编号 制造日期 单位内编号 额定出口压力 燃烧方式 设备类别 年 月 日 MPa □层燃 □室燃 □悬浮燃烧 □其他 □承压蒸汽锅炉 □承压热水锅炉 □有机热载体锅炉 额定蒸发量(功率) □t/h □MW 额定出口温度 燃料种类 监督检验类别 ℃ □安装（□新装 □移装） □重大修理 □改造 施工单位报检资料 序号 项目内容 结 果 备 注 1 《特种设备安装改造维修告知》 2 锅炉安装改造维修许可证 3 □有 □无 监察部门受理后的书面告知书 □有 □无 原件或复印件（盖鲜章） 锅炉出厂资料（锅炉图纸、质量证明书、合格证、原件，改造及重大修理时提供焊材及母材□有 □无 监检证、设计说明书、能效测试报告等） 质量证明原件或复印件（盖鲜章） □有 □无 原件（盖鲜章） □有 □无 原件 □有 □无 标明锅炉房内设备间距及锅炉房与周围建筑物距离，设计或建设单位盖章。 4 施工方案（施工说明、进度计划） 5 锅炉移装前内部检验报告及过户变更证明 6 锅炉房位置及锅炉安装工艺布置图 7 焊工、无损检测人员资格证 8 焊接工艺评定及焊接工艺表（卡） 9 外协与分包（无损检测协议、劳务合同等） 10 11 □有 □无 原件 □有 □无 原件 □有 □无 原件或复印件（盖鲜章） 工艺文件（耐压试验方案、化学清洗方案、调试□有 □无 原件 方案等） 现场质量管理体系文件（现场技术负责人及各专□有 □无 原件或复印件（盖鲜章） 业人员名单） 受理情况： 申请人： 年 月 日 受理人： 年 月 日