断指再植术后应用低分子肝素与肝素的临床对比观察 １ｅｃｕｌａｒ ｈｅｐａｒｉｎ ｉｓ ｕｓｅｄ ｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｈｅｐａｒｉｎ 常规三抗治疗：使用抗生素、罂粟碱、低分 李锦新 李超红 宋会江 ５２８２００广东省中西医结合医院手外科 （广东南海） ５２８０００佛山市中医院骨科 摘要 目的：比较低分子肝素和肝素在 ｆｔｅｒ ｓｅｖｅｒｅｄ ｃａｎ ｉａｎｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ， ｂｕｔ ｃａｎ ｒｅｄｕｃｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ ｌｏｗ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｈｅｐａｒｉｎ；Ｒｅｐｌａｎ— ｔａｔｉｏｎ；Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；ｃｏｎｔｒｏｌ 子右旋糖酐、潘生丁、阿司匹林等抗感染、 扩容解痉、抗凝基础药物常规治疗，具体 如下：①抗生素：根据急诊手外伤的污染 菌种主要为革兰氏阳性菌，多选用青霉素 类或头孢菌素类，根据伤指的污染程度， 断指再植术后需常规进行“三抗”治 疗，即抗感染、抗痉挛、抗凝治疗，而随着 冲压伤、挤压伤、撕脱伤等组织严重挫伤 的断指的增多，抗凝常使用肝素化治 疗…。应用肝素除抗凝外，尚能促进内 皮细胞增殖和修复 ，故能提高断指的 必要时联合使用喹诺酮类抗感染，具体用 药根据病情而定。疗程７—１０天。②盐 酸罂粟碱针（３０ｍｇ／支）６０ｍｇ肌注，每６ 小时１次，即４次／日。疗程７～１Ｏ天。 ③低分子右旋糖酐５００ｍｌ静脉滴注，每 １２小时１次，２次／日。疗程７—１０天。 潘生丁２５ｍｇ口服，３ ７２．／日。疗程７～１０ 断指再植术后的应用及优劣。方法：比较 ６０例手指离断再植术后须行抗凝治疗患 者使用低分子肝素和肝素处理后ＡＰｒｒ （活化部分凝血活酶时间）及Ｐ （血小 板）变化情况。结果：低分子肝素组与肝 素组相比，断指再植患者断指成活率无明 显差异。两组使用低分子肝素或肝素前 各项指标差异无统计学意义，使用后血小 板计数下降和ＡｌｒｌＴ延长（Ｐ＜０．０５），其 中肝素组的Ａｍ’延长比较明显（Ｐ＜ ０．０１）。低分子肝素组较肝素组ＡＰＴＩ＂时 间缩短（Ｐ＜０．０５），但血小板计数无差 成活率。但肝素对ＡＰＹｒ（活化部分凝血 活酶时间）影响大，容易引起出血。近年 天。④阿司匹林肠溶缓释片５０ｍｇ，口服， １次／日。疗程７一ｌ０天。在此基础上， 有低分子肝素，与肝素相比，其半衰期长， 生物利用度高，和抗凝酶Ⅲ的亲和力强， 对ＡＰＴＩ＂影响小，可减轻肝素的不良反 治疗组给予低分子肝素治疗，以速避凝针 （低分子肝素钙针）０．４ｍｌ，皮下注射，每 １２小时１次。对照组用普通肝素进行肝 素化治疗，以肝素钠针１００００Ｕ，每１２小 应。２００６年以来，对６０例有手指离断再 植术后须行抗凝治疗患者分别使用低分 子肝素和肝素处理，对这两种不同处理方 式进行了比较。 资料与方法 异。结论：低分子肝素较肝素用于断指再 植术后不能提高成活率，但能减少出血并 发症。 时１次，深部皮下注射。两组疗程均７— １０天。 观察指标：（ｊＤＡＶＩ＇Ｆ（活化部分凝血活 酶时问）：术前抽血１次，术后每天或间隔 １天早上７点空腹抽取外周静脉血２ｍｌ， 送检验科检查凝血四项中的Ａ Ｔ（活化 关键词控制 低分子肝素断指再植 出血 根据手外科中手指不完全离断及完 全离断的诊断标准…。①手指不完全离 断：伤指的断面有骨折或脱位，断面只有 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２． ０８．】９３ 部分凝血活酶时间）。实验由某院检验 科提供试剂、设备及相关的检验技术。② ＰＬＴ（血小板）：术前抽血１次，术后每天 或间隔１天早上７点空腹抽取外周静脉 血２ｍｌ，送检验科检查血常规中的ＰＬＴ （血小板）。实验由某院检验科提供试 剂、设备及相关的检验技术。 统计学处理：数据处理：数据结果均 以（Ｘ±ｓ）表示，两样本问均数比较用ｔ检 损伤的肌腱相连或残留的皮肤不超过手 指断面周径的１／８，其余组织包括血管均 断裂，断指的远侧部分无血运或严重缺 Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ｌｏｗ ｍｏ— ｌｅｃｕｌａｒ ｈｅｐａｒｉｎ ａｎｄ ｈｅｐａｆｉｎ ｉｎ ｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ：ａ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ａｐｐｒｏａｃｈ．ｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ａｍｐｕｔａ・ 血，不吻合血管不能存活的称为不完全性 离断。②手指完全离断：断离手指远侧部 分完全离体，或只有已挫伤的少许软组织 ｔｅｄ ｆｉｎｇｅｒ ｆｒｏｍ ６０ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｓｈｏｕｌｄ ｄｏ ａｆｔｅｒ ｕｓｉｎｇ ｌｏｗ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｈｅｐａｒｉｎ ａｎｄ ｈｅｐａｒｉｎ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ａｍ 连接，但在清创时必须将这部分组织切除 者称为完全性离断。 （ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｐａｒｔ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ＰＩＪＴ）ａｎｄ ｌｉｖｅ ｅｎｚｙｍｅ（ｐｌａｔｅｌｅｔｓ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ： ｔｈｅ ｌｏｗ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｈｅｐａｒｉｎ ｇｒｏｕｐ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｒｉｎ ｇｒｏｕｐ ｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅｄ 本组所纳人观察对象６Ｏ例都经确诊 符合上述诊断标准，其中男４６例，女１４ 例；年龄１７～４３岁，平均２４．５岁；无重大 基础疾病，离断平面在掌骨头与末节基底 之间。 验，分析各组治疗前后ＡＰＴＩ＂（活化部分 凝血活酶时间）及ＰＬＴ（血小板）的变化， 比较两组治疗后指标的变化，并对ＡＰｒｒ （活化部分凝血活酶时间）及ＰＬＴ（血小 板）作相关性分析，数据处理用ＳＰＳＳＩＯ．０ 软件处理。 结果 ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｕｒｖｉｖａｌ，ｎｏ ｏｂｖｉｏｕｓ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ．Ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｌｏｗ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｈｅｐａｒｉｎ ｏｒ ｈｅｐａｒｉｎ 方法：分组：按随机双盲原则分为两 组，分别是肝素组３０例３４指（１动２静 ２２例２５指，１动１静２例２指，２动３静６ 例７指）和低分子肝素组３０例３５指（１ 动２静２３例２６指，１动１静３例３指，２ 动３静４例６指）。在显微镜下采用９— ０至１２—０无损伤缝线间断吻合血管，Ａ／ Ｖ为１／２—１／１，对照组及治疗组均给予 ｂｅｆｏｒｅ ｅａｃｈ ｉｎｄｅｘ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ａｆｔｅｒ ｕｓｅ，ｐｌａｔｅｌｅｔ ｃｏｕｎｔ ｄｏｗｎ ａｎｄ ＡＰ１厂ｒ ｅｘｔｅｎｄ（Ｐ＜０．０５），ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｔｈｅ ｈｅｐ— ａｒｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａｍ ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ（Ｐ＜０． ０１）ｌｏｗ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｈｅｐａｒｉｎ ｇｒｏｕｐ ｈｅｐａｒｉｎ 低分子肝素组３０例３５指，３３指成活 （９４．３％），２指坏死；肝素组３Ｏ例３４指， ３２指成活（９４．１％），２指坏死；两组在成 ｇｒｏｕｐ ＡＰ１ ｔｉｍｅ ｉｓ ｓｈｏｒｔｅｎｅｄ（Ｐ＜０．０５）， ｂｕｔ ｔｈｅ ｐｌａｔｅｌｅｔ ｃｏｕｎｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：ｌｏｗ ｍｏ． 活率上差异无统计学意义。成活率比较， 见表１。 中国社区医师・医学专业２０１２年第Ｂ期（第１４卷总第３０５期）２０５ 论著・姨床论ＨＩＮ＃Ｓ＃Ｃ（ ＭＭ¨Ｎ｛ＴＶ ｌ０ｐ 坛 用 ’ 。但肝素对ＡＰＴＴ（活化部分凝血 活酶时间）影响大，容易引起出血。低分 致ｍ血作用分离，保持ｒ肝素的抗血栓作 用而降低了出血的危险 。在观察结果 中发现，尽管低分子肝素组患者与小剂量 肝素组患者相比在出、凝血指标方面更具 表ｌ两组成活率比较￡例ｆ％ｊ】 组别 ｎ＝３ ５ ） 成活 ３２ ９４． ｉＰ缀 对照组（ ；３４） （ ； ）ｏ…＿ ｏ５ 手术前及术后ｌ天两组间ＡＰＴＴ无 子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产 物，平均分子量是肝素的１／２到１／３，分 子大小的分布也较普通肝素更为均匀。 由于分子量减小，低分子肝素不容易被细 优越性，可是一样都可以引起血小板数量 的减少，而且程度相当。鉴于低分子肝素 统计学差异，手术后２天以后低分子肝素 组Ａｍ延长程度较肝素组小，差异有统 计学意义（Ｐ＜０．Ｏ１）．．凝血指标变化 （Ａ ｒｒ、ＰＩ ），见表２～４。 衰３两组涞詹Ａ 阿Ｉ老较 时阉 治疗组 对照缀 Ｐ德 胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭 活，因此肝素皮下注射生物利用度好，生 在不降低断指再植成活率的前提下，明显 降低｝¨ｍ的风险，我们认为在断指再植须 肝素化治疗的患者，给予低分子肝素治 疗，可减少术后出现出血合并症的风险。 参考文献 ｌ 顾玉东，王澍寰，侍德手外科手术学．上 海：上海医科大学出版社，１９９９：５８２． 物半衰期延长，是普通肝素的２～４倍， 抗凝效果呈明显的剂效关系。另外，由于 皮下注射后损失很少，按体重一定剂量的 低分子肝素肝素，就会产生相应的可以预 测的抗凝活性（抗因子Ｘ ａ活性）。低分 子肝素抗Ｘ ａ／／１Ｉ ａ比例增大，即抑制凝血 酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的作 术后１天 ２８．４±３；３ ２９ ± ｌ ￣０ｉ０５ 术后７是 ３０．２±２， ３２ 士２． ２ ￣０１ｏ５ 褒４鼹缀ｐＬＴ ｂ较 ２章雪松，等．手指挤压离断伤再植再植治疗 的临床研究．中华现代临床医学杂志， ２００３，１（１１）． 术前’ ； ；五 一 术后 Ｐ馕 了 ｌ９‘１． 躺．５ 用。由于低分子肝素分子大小的不同，仍 有部分分子大于１８个糖单位（分子量 ５４００），抗因子Ⅱａ仍为其主要抗凝机制。 ：２５２．４±２９，ｌ ＞０ ０５ 曩。一誊 ０５ ＿ ３王涛，顾玉东．Ｈ十素对内皮细胞增殖各收缩 因子的影响．中华 微外科杂志，１９９９，２２ （３）：１９５—１９７． 低分子肝素对已经与血小板结合的因子 低分子肝素绀血小板计数无明显下 Ｘ ａ仍有抑制作用，低分子肝素不易被血 小板第４因子灭活，这样，在富含血小板 的环境中，低分子肝素比普通肝素更有 效。低分子肝素对血小板功能影响减小， 减少了因影响血小板功能而致的出血合 并症的发生，血小板减少症罕见 。低 分子肝素抗凝血因子Ｘ ａ活性／抗凝ｍ活 性值１．５～４．０，而普通肝素为１．０左右， 并且分子质量越低，抗凝血因子Ｘａ活性 降（Ｐ＞０．０５），肝素组血小板计数较术前 下降（Ｐ＜０．０５）。 讨论 ４杨藻宸．药理学和药物治疗学［Ｍ］．北京： 人民卫生出版社，２０００：９７６—９８２． ５周宏灏．药理学［Ｍ］．北京：科学出版社， ２００３：３７５—３７７． ６张万忠，等．肝素降解各低分子量肝素的制 备．中国生化药物杂志，２００１，２２（１）：４８— ５１． 手指离断是一种常见骨科系统疾病， 断指再植术后需常规进行“三抗”治疗。 而随着冲压伤、挤压伤、撕脱伤等组织严 重挫伤的断指的增多，抗凝常使用肝素化 ７ Ｓａｍａｍａ ＭＭ．Ｇｅｒｏｔｚｉａｆａｓ ＧＴ．Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓ ｏｆ ＬＭＷＩｔｓ ｆ Ｊ １．Ｓｅｍｉｎ Ｔｈｒｏｍｂ ＨｅｍｏｓＩ，２０００，２６（１）：３１—３８， 治疗 。应用肝素除抗凝外，尚能促进 内皮细胞增殖和修复 Ｊ，故能提高断指 的成活率。肝素可与血浆中抗凝血酶Ⅲ 越强，这使得低分子肝素的抗咀栓作用与 － －壤 ｊ嚣 一 一§黧“一 蕊Ｉｌｓ 虢韵 鬻油１｛＿ｉｔ ｘ ￡ ≯ ０ 瑚 （ＡＴＨＩ）结合，引起ＡＴⅢ构象改变，使ＡＴ Ⅲ的精氨酸残基易与凝血酶的丝氨酸结 合，导致凝血酶灭活，也使含丝氨酸残基 的其他凝血因子灭活，产生抗凝作 港糖湖一 一 ＝。 善 ２６ｏ。 墨２ ５ ３１．２士４．９ 舞 糯 囊 缓 。 。 。 ０ ｇ¨ 建 Ｓ 藿 叠如Ｉ必 ｊ ｌ ｌ３ 懑±５．３ 》０，０５ 大肠癌５Ｏ例临床化疗总结 关键词 大肠癌化疗 奥沙利铂万丽 化疗 均年龄４７岁，直肠癌３２例，结肠癌ｌ８ 例，均为术后患者，经组织学及病理学检 验，诊断明确。其中管状腺癌１９例，乳头 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２ ０８．１９４ １ １４２００辽宁海城市中心医院 摘要观察奥沙利铂联合亚叶酸钙和 状腺癌１７例，黏液腺癌１３例，印戒细胞 氟尿嘧啶方案治疗大肠癌疗效分析 方 法：回顾总结应用联合化疗方案治疗大肠 奥沙利铂联合亚叶酸钙和氟尿嘧啶 方案是目前国际公认的大肠癌术后化疗 癌１例。其中，有肝转移９例、盆腔转移５ 例、肺转移２例，临床分析均为Ｃ及Ｄ 期，化疗前检查，无贫血，肝肾功能正常， 无胃肠道反应。 治疗方法：奥沙利铂８５ｒａｇ／（ｍ ・２ 小时）亚叶酸钙２００ｒａｇ／（ｍ ・日）。氟尿 嘧啶４００ｒａｇ／（Ｉｌｌ ・Ｉ］），１４天１个疗程， 标准方案，为治疗大肠癌化疗首选方案之 ２００４～２０１０年应用此方案治疗大肠 癌术后化疗患者，疗效确切，耐受性好，报 癌临床观察。结果：本组采用此方案治疗 。５０例大肠癌，有效率５４％，主要不良反应 有静脉炎、支气管痉挛、胃肠道反应、骨髓 抑制、末梢神经炎等。结论：奥沙利铂联 合亚叶酸钙及氟尿嘧啶对于晚期大肠癌 是有效方案。 告如下。 资料与方法 完成３个周期后进行疗效评估观察，应用 奥沙利铂前给予恩丹司琼８ｒａｇ静滴。 ３０例患者中，男３４例，女１６例；平 ２０６中国社区医师・医学专业２０１２年第８期（第１４卷总第３０，５期
