浅谈医患关系

浅谈医患关系 一、案例回述

去年1月9日，一名患者夏青(孕妇)得急性肠炎前往广州市某区医院门诊就诊，当晚住院留医观查治疗。

第二天，患者夏青认为病情好转便要求出院，医生为其开了处方药，胃乃安胶襄等三种药。出院的第二天，患者夏青服药后出现呕吐并晕倒现象，其家属便打120急救，并送到广州市某医院因抢救无效死亡。患者家属认为某区医院开的处方药胃乃安胶襄等三种药属于孕妇慎服药品，死者家属认为医院存在过错，索赔10万元未果。当时根据当事人的要求请市医学会进行医疗事故鉴定，经鉴定不构成医疗事故，某区医院为了妥善解决问题，主动提出给予死者家属1万元的安抚费，但死者家属不同意，认为责任在医院。

几天后，数名死者亲友来到医院大厅，再次提出要求该院赔偿死者家属10万元，否则将纠集人员到该院拉横幅、静座进行。

这就是可怕的“医闹”，令医患两败俱伤的“医闹”。据中国医师协会最近一次《医患关系调研报告》显示，全国平均每家医院发生医疗纠纷66起；发生患者打砸医院事件5.42起，打伤医师5人；单起医疗纠纷最高赔付额达上百万元，平均每起赔付额为10.81万元。 二、案例相关原理、法律概念 1、医患关系是民事法律关系 （1）医患关系的概念

要明确医患关系的法律属性，首先必须对医患关系的概念有个明确的认识。所谓医患关系应是指病人基于自己(或其亲属)的选择与医院形成的治疗与被治疗的关系。其中，医患关系中的“医”应当是指医院，包括经批准设立的营利性医院和非营利性医院。把医患关系中的医方当成为医生是错误的。在医院接受患者或其家属的请求为其治疗时，接受一方是作为企业

单位的医院，而实际为患者看病做手术的医生不过是医院的执行辅助人，相当于医院的双手。在医患关系中，执行医生不具有法律主体地位。医患关系中的“患”应该是应作广义理解，既包括确有疾病或者以患有疾病而到医疗机构就医的自然人，也包括到医疗机构接受其他服务的自然人，诸如医学美容、整形、变性手术、人工生殖、优生优育、健康检查，以及疗养指导等活动中的患者。但是，患者并非有人所言的“患方”，不应包括患者的家属、朋友、利害关系人及单位，仅指患者本人。在患者因患精神病或者昏迷而暂不能正确表达意志等特殊情况下，其亲属、朋友应理解为患者的代理人或无因管理人，患者本人仍然是医患法律关系的一方主体。但在患者为婴幼儿或精神病患者而无民事行为能力时，一般认为，其父母或法定代理人为缔结医疗契约的患者方当事人，此时医疗契约属于为第三人（即患者）利益的契约 。笔者以为这种观点是值得商榷的。根据合同法的规定，在为第三人利益的契约中，债务方不向第三人履行契约，或者是履行契约不符合约定时，第三方无权利要求债务方承担违约责任。根据合同相对性原理，只有债权人才能要求债务人继续履行契约或者是承担违约责任。但是，在医疗纠纷事故中，任何因可归责于医院的原因而遭受损害的情况下，患方都可以要求承担过错赔偿责任。依笔者看来，在医患关系中，“医”是指接受患者就医的医院，“患”是指确有疾病到医院就医或者到医院接受其它服务的患者本人。在患者意志不清或者为无民事行为能力人时，其法定代理人或者其它近亲属只是患者本人的代理人，而不是医患关系中的一方当事人。 （2）医患关系应受民事法律规范调整

在我国，医患双方提供和接受医疗服务的过程是什么性质?到底应由哪种法律关系调整呢?目前基本存在以下观点：以中国社科院法学研究所梁慧星为代表的民法学家从医患双方的地位、权利、义务出发进行分析，认为医患关系应该是平等主体间的民事法律关系；而众多卫生法学界人士则有不同的观点，认为“在医患关系中，由于患者对于医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位”，因而“完全不符合民法的平等、自愿原则”，因此，双方的法律地位并不平等，医患关系不是民事法律关系，医患关系不应受民法调整，而应由卫生法来调整； 有的司法工作人员也认为“医事法律行为与民事法律行为有本质的不同，应当按特殊的卫生部门法来调整”。笔者认为，医患关系应受民法规范调整。

医患关系就是由医疗法律法规在调整患者与各级医疗单位之间的关系过程中所形成的权利义务关系。医患关系是民事法律关系的一种，具有民事法律关系的特征，表现在：

首先，医患关系的主体双方在法律地位上是平等的。在医疗过程中，一方提供医疗服务，一方接受医疗服务并支付相应费用，双方可以对于某些医疗技术和医疗方案进行平等协商。在立法的静态保护和发生纠纷后的司法动态保护过程中，双方的法律地位都是平等的。但是由于医疗过程的技术复杂性和知识专业性，在给患者提供医疗服务的过程中，患者更多的处于一种被动接受的地位。患者在达到恢复健康目的治疗过程中，明显存在着对医务人员的依赖，使得双方的权利和义务并不完全对应，但这不能作为否定医患关系法律上平等性的理由。因为法律关系主体地位的平等，并不是指具体权利和义务的均等，而是人格和法律地位的平等。 其次，医患关系遵循等价有偿原则。等价有偿的提法，从立法的本意来理解，应是指权利与义务的对等性及其价值的相当性。 医院负有救治病人的义务与其享有的获得报酬的权利是对应的，其价值应该是相当的；病人因被救治获得的健康甚至生命与其付出的金钱虽然不可以划等号，但从整个社会的角度讲，医院与病人之间的利益是平衡的，双方的权利义务是符合等价有偿的原则的。不能忽视的是，计划经济下，我国实行的城市居民享受公费医疗的福利制度(相对于我国的总人口来说，其覆盖面过于狭窄)，由于存在严重的局限性正面临着急迫的改革，其走向市场的前景是不容怀疑的。那种由于国家给予了福利支持就否定医患关系的等价有偿性的观点是片面的、缺乏前瞻性的认识。 2、医患关系是民事法律关系中的服务合同关系

合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。患者与院方在具体的诊疗活动中都是特定的当事人，双方自挂号等特定行为之后即形成了特定的权利义务关系。患者有权要求院方按约定和诊疗规范尽其全能完成诊疗服务，有义务完整陈述病情、服从管理和付清医疗费；院方有权按医院规章管理、治疗患者，要求患者陈述与病情有关的事项和及时交付医疗费，有义务按规定或约定为患者提供优质服务和保证患者在院期间的健康安全等。医患双方的权利义务关系不但可以设立，在双方协商或一方违约的情况下也可变更或终止医患关系。另外，在司法实践中，如一方违约另一方要求实现救济时，如果以合同法的损失赔偿精神来救济显得较为客观公平。由此可见，医患关系可归纳于民事法律关系中的服务合同关系。

但是，医患关系所形成的这种服务合同关系也有一定的特殊性：首先，合同内容的具有相对不确定性的特征。医疗单位区别于其他公益单位的特点是其具有较高的技术性，是技术性服务。绝大多数患者对自身疾病的病因、病理、治疗方案知之甚少或无知，因而患者在要约时

只能是概括性的或笼统性的，具体的内容需要在医护人员的指导下才能协商确定。其次，作为合同一方当事人的医院，履行的是一种过程义务而不是结果义务。医院是否履行义务，不以患者是否得到痊愈为标准，而是看医院在现有的医疗资源下是否对治疗患者提供了应尽的义务。再次，这种服务合同的进一步履行具有高风险的特征。医院只是承若提供必须的医疗服务，而不保证治愈。对于患者需要承担即使花钱其病也不一定能治好甚至是恶化的风险。 3、医患关系要受到一定的行政管理因素的影响

依据我国合同法规定，当事人订立合同，不得违反法律的强制性规定，不得损害社会公共利益。大多数民事合同，在符合合同订立的一般条件，并不违反法律强制性规定和损害社会公共利益时，就能进一步生效并得以履行了。其更多的体现的是双方当事人的自由意志，国家行政权力只是处于消极的监督地位。但是，对于医患之间形成的医疗服务合同关系，则要受到更多的国家行政管理制约，国家行政权力不在仅仅出于消极的监督地位，而是更多的扮演了一个行政管理人的角色：

（1）对于合同最重要的价格因素，是由国家价格委员会统一管理划定的。医患双方不能就提供的医疗服务价格进行自愿协商。国家在宏观下，统一分配医疗资源、构建社会基本的医疗保健体系。为了保障国家医疗事业的健康发展，为了保障供给充分的医疗资源，国家对于医药服务价格予以统一管理划价，不允许医院擅自决定医药价格。

（2）关于强制缔约的规定。一般情况下，患者向医院发出订立合同的要约，医院必须予以承若，不得对患者随意拒绝或推诿。医院在一定程度上是国家提供社会医疗保障的执行者，是代表社会公共利益为公民提供医疗服务的。强制缔约主要是针对缔约的双方中有优越地位的一方，如公用事业单位等。它是保障处于弱势一方的缔约人日常必需所不可缺少的法律措施。由于在医疗合同中，医方拥有专业性的医疗技术和设备而占据优势地位，患者通常对医疗技术和诊治过程知之甚少，因而将医疗合同主要设定为强制缔约的合同，它说明医院作为一个法人在参加民事活动中不能无故拒绝患者，只要患者有要约的表示医方就应承诺，否则要负缔约过失责任。它可以杜绝医方拒绝、推诿病人或见死不救等现象，有利于保护患者和维护社会的公平正义。

（3）关于特殊干预权的规定。刚刚颁布的《侵权责任法》以及之前的《医疗机构管理条例》都有作出规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。这可理解为国家授

权医院在特殊情况下可以行使特殊干预权。所谓特殊干预权，是指在特殊情况下，医生为了不损害患者或社会他人利益，对患者自主权进行干预和，并由医生作出医疗决定的权利。通常而言，它是在特定的情况下，为了达到对患者的生命健康权负责的目的而了患者的自主权利，实现了医生的意志，其体表现为医方代替患者作出决定。 特殊干预权作为医院的一项权利，其法律地位一直得到学界的肯定，笔者认为医生行使特殊干预权的行使至少应具备以下条件：第一，患者自身决定明显错误，若按照患者意愿实施必然对患者本人或他人造成不可避免的重大伤害；第二，医生特殊干预权的行使目的必须是为了实现患者自身健康利益的最大化或为了社会他人利益；第三，医生在行使特殊干预权之前，已经搜集到了对于决策所必需的相关信息并对这些信息进行了必要的分析、加工和处理，且其结论明确支持前两个条件。 三、案例分析

（一）患者认为图快捷

为何患者要“闹” ？难道没有正常规范的医疗维权渠道？ 耗不起是患者家属的共同心声，“耗不起时间，耗不起金钱’’。

笔者在工作中了解到，多数患者选择“医闹” ，是出于无奈，更是出于弱者的惶恐。曾闹过“医闹” 的市民王先生说，大家都知道可以用法律途径来维权，但必须考虑到成本问题。有过医患纠纷经历的市民谭先生说：“即便做鉴定方几乎都是来自医学界。‘’图的是快捷，能在短时间内向医院讨回自已的损失。”

有律师大胆指出，从某种意义上说，愈演愈烈的“医闹”，是普通患者在医疗诉讼之外寻求的另一种极端“救助”。 （二）医生觉得一闹就心慌

现在病人对医生的要求越来越高，信任度却越来越低。广州市某医院中医科陈主任介绍，在该院妇产科，有些患者从住院第一天起，就每天要求复印病历，以“保留证据”。无端被怀疑的医务人员感觉好委屈。

笔者在工作过程中感到：医患关系搞到如此之僵，感到很悲哀。有专家指出，“医闹”严重干扰了正常医疗工作，给医务人员造成巨大的心理压力。在人心惶惶之情况下，他们不再敢于实施一些风险性大的治疗方案，多采取保守治疗。这样会使得一些得疑难病症的患者得不

到及时救治，最终利益受损的还是患者。 （三）律师感到有法如无法

目前处理医疗纠纷有三条途径：协商、鉴定和诉讼。从表面上看起来，似乎比较健全，但是老百姓并不买账。原因在于医院和医生关系紧密，导致协调成功率低；医疗事故鉴定一般由各级医学会鉴定，患者或家属怀疑医学会和医院有暗箱操作，同样不信任；如要诉讼，成本很高，患者难以承受。正由于医疗纠纷诉讼的法律成本与法律效益严重不成比例，所以《医疗事故处理条例》是一般老百姓“消费”不起的——有法等于无法。

处理过医疗纠纷的某律师说，2002年出台的《医疗事故处理条例》第五十九条规定，以医疗事故为由，寻找滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照《刑法》关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。

目前一些没有固定职业的人组成“医闹团体”少则10人，多则上百人。他们在“业务员”的召集下，在有“商机”的医院以“亲戚”的身份聚众静坐，拉横幅、堵大门、要求赔偿，如院方拒绝赔偿，“亲戚”则越来越多，不断到医院闹。“职业医闹”就此每人每天赚取10元至50元的报酬。

广州市律师协会医疗法律专业委员会副主任宋儒亮认为，“医闹”是当前看病贵、看病难在民事医疗中的一个体现，有关部门应该对“医闹”做立法调研。现有的《医疗事故处条例》条例内容仍不够细化，应该进行修补，制定相应的细则和办法。

针对目前社会上“医闹”现象趋于严重的问题，为确保医疗场所的公共安全和医疗秩序，门将加强与各大医院的联系。具悉有关部门正组织力量研究医疗事故和医疗纠纷处理工作存在的问题以及解决机制的办法，论证立法的必要性，按照立法程序开展立法的相关工作。 （四）医患关系的德与怨

对于目前的医患关系，公众普遍认为已到了比较紧张的程度，如不改善可能出现“医者不敢行医、患者不敢就医”的情形。笔者认为，人们对医患关系紧张状况及性质的认知上存在误区。

从认识的角度看，医患关系紧张主要现象的主要原因有：患者一方多认为医生看病常多开药，开贵药，收红包，而不管病人的治疗效果；而医务人员一方则认为，患者就诊把钱看得比命

还重，总想着少花钱，看好病，甚至看完病后再从医院捞一笔。基于这样的认识，医患关系的紧张是必然得。有一份在全国五省市30所医院的随机调查显示，患者对医院整体服务质量表示满意的51.3%，对治疗后效果表示满意的56.9%，对医务人员服务态度表示满意的为44.7%。

由此可见，有一半左右的患者在就医过程中有不满意的情绪。这一数据表示医患之间存在问题，但医患关系紧张不应成为医务人员不良行为，社会公众与患者不良好就医行为的理由。 目前，医患双方在行为方式上基本采取的是以怨报怨，这种伦理行为方式造成一个恶性循环的关系模式。如医患之间采取防御保守的态度会直接影响双方处理医患关系的态度和方式，受损害的不仅又是患者，医务人员也不能免受其难。所以，医患双方及社会公众都需要对医患关系的紧张状况有正确认知，各个责任群众有义务所公正，真实的态度传达正确的信息，让公众了解真实的医患关系，以便形成正确的认知，指导行为的实现。 五、加强法律建设的思路

制定统一法典。医疗服务是保障人健康权与生命权的基本手段。由于医患关系不具有民法的主体平等、自愿及等价有偿三大特征中任何一个特征，同时也不存在行政主体与行政相对人的关系，因此是一种的医事法律关系。这种法律关系调整的范围非常广泛，涉及一个人生老病死的大法，无论从何种角度，医事法比经济法有着更多的特殊性，它更有资格成为一个的法律门类]。社会现实迫切需要一部以医患关系作为调整对象、涵盖医疗服务全过程、明晰权利与义务、确定医患纠纷处理原则与规则的专门的法律。

扩大立法领域。医患关系涉及面广，影响因素多，要从系统性、整体性考虑拓展立法空间。(1)制定国家对医疗卫生服务投入的法律制度，规定对国家主办的医疗卫生服务机构的投入与补偿原则，确保国家主办医疗卫生服务的公益性质，使国家法律化，从制度上解决“看病贵”问题。(2)制定医疗卫生服务费用管理的法律制度，确定费用控制原则，确保检查、用药、治疗的合理性。(3)制定全民医疗保障制度，确保全民看得起病。(4)制定医疗责任风险保险制度，为医疗机构行业提供风险分担机制。

建立多元化医患纠纷解决机th0。所谓多元化是相对于单～性而言的，其意义在于避免把纠纷的解决寄托于某～程序，如诉讼，并将其绝对化;主张以人类社会价值与手段多元化为基础理念;不排除来自于民间和社会的各种自发的或组织的力量在纠纷解决中的作用;目的在于为人们解决纠纷提供多种可供选择的可能，同时以每一种方式的特定价值(如正义、

效率、经济等)为当事人提供选择[5。建立多元化医患纠纷解决机制的基本思路是拓宽解决纠纷渠道，强化诉讼外纠纷解决机制作用，构建起多层次多样化的解决方式与多种适用规范并存的纠纷解决机制。在实际应用中，当事人可以自主选择具体方法，也可以根据医患纠纷发展的程度由低向高启动相应的机制，还可以多种方法并用。总之，一切围绕有效解决纠纷决定具体方法。

调整鉴定机构。对医疗事故的认定是解决医疗纠纷的关键环节。必须从制度层面改革鉴定机制，将医疗事故的鉴定权从医方的势力范围中分离出来，交由中立的鉴定机构履行鉴定职能，确保鉴定结论的客观性、可靠性、公正性。

建立医疗服务审计制度。必须建立医疗服务的监督制度，构建患者、卫生行政主管部门、医疗服务专业监督机构共同组成的医疗服务监督网络。应授权于卫生行政管理部门以外的机构，如国家质量技术监督机构，也可以授权医疗保障的主办机关，开展医疗服务科学性、合理性评估，为患者提供技术服务。同时，建立相应的奖惩制度，规制医疗机构的服务行为。

医患关系的特殊性决定了医疗纠纷案件复杂性和解决的难度，普通法官往往缺少受理分析医疗纠纷案件所需要专门的知识与经验，很难保证审理判决的质量。鉴于医疗纠纷案件的特殊性，有必要建立专门的医疗纠纷案件审判庭，培养和配备相应的法官，承担医疗纠纷案件的审理。这有利于提高审理医疗纠纷案件的整体水平，实现司法公正解决医疗纠纷的目标。