姓名单位或住址就诊医院陈述外伤原因及过程外伤发生时申请人承若取消当年参因及过程长最签近名邻证居实五情户况主及组
申请人所述证明人: 申请人所陈行为，自愿情户况主及组情村经调查核实况委故、打架斗会证实 证包实村情工况作组
证包实村情工况作组 办乡证（实镇情）况合医实镇情）况合医 医院电话新型农村合作
发生时间、地点及
人承若：以上承诺当年参保补偿资格
人所述情况属实人:
组长：人所陈述的外伤原，自愿以骗取合医
查核实，该患者外打架斗殴、吸毒、
包
经
村合作医疗患者
性别地点及过程:
上承诺完全属实，偿资格，并以骗取
属实
组长：
外伤原因及过程属取合医基金承担相
患者外伤原因与申吸毒、违法犯罪等
经办人：
包村工作组长
经办人：
疗患者外伤性
年龄:
属实，若经核实，有以骗取医保基金承担
过程属实，本人对此承担相应责任。
年 因与申请人所述相符犯罪等引起，单位对
人：
作组长签字：
：
外伤性质认定申请
合作医疗证号联系电话身份证号实，有不实之情，愿退金承担相应责任
人对此证明意见负责，。
年 月 日
述相符，该患者此次外单位对上述证明意见负
年 月 日
年 月 日
年 月 日
定申请表
，愿退还全部补偿款，负责，若经核实有伪证此次外伤不是因交通事意见负责。 日 日 日
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