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陕西省城乡居民意外伤害医保（新农合）报销申请表
参保地：县（市、区）镇（街道）村委会（居委会） 姓名： 家庭地址： 性别： 年龄： 合疗证号： 打工地址： 门诊号： 住院号： 受伤时间： 年 月 日 时 受伤地点： 首次就 首诊医 现治疗 诊时间： 疗机构： 医院： 意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过： 有无责任方（人）：有（ ） 无（ ） 是否申报工伤：是（ ） 否（ ） 本次外伤是否为已认定的工伤旧病复发： 是（ ） 否（ ） 是否参加单位或学校组织的集体活动受伤： 是（ ） 否（ ） 是否报警：110是（ ）、120是（ ）、否（ ） 报警人： 电话： 交通事故：是（ ） 否（ ） 书写人签字： 交通工具：摩托车（ ）电动车（ ） 自行车（ ）其他（ ） 与伤者关系： 联系电话： 交警部门是否处理：是（ ） 否（ ） 年 月 日 本人确认上述情况属实，如有不实，愿承担一切责任，并退回报销资金。 签字（并按手印） ： 年 月 日 外伤专科记录： 诊断： 外伤原因是否属实： 首诊医师签字： 协议医疗机构医保办审核意见： 基本医疗保险（新农合）经办机构审核意见： 主任签字： 签字： 医保办盖章 单位盖章 年 月 日 年 月 日 注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式叁份，医院、医保经办机构和患者各执一份。
办理审核时务必携带急诊病历及相关资料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。
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