山东大学本科学生社会实践活动写实记录及考核登记表

姓名： __________________ 学号： ______________________ 学院： _____________________________________________ 专业： _____________________________________________ 年级：□一年级□二年级□三年级□其它 ___________________ 所在团支部： _______________________________________

山东大学制

填表须知

一.

生的社会实践经历，

必修课社会实践环节的考试试卷及向毕业生颁发

本表用于写实记录和登记考核我校学是《形势与社会实践》

《社会实践经历证书》的依据。内容由学生

本人、团支部、社会实践接收单位 （个人）、指导教师、辅导员、学院团委、学校团委等分别 填写，一律用钢笔或签字笔填写。

二. 本表每学年开学后第四周，由学校统一下发，平时由学生自己保存。每学年开学后

第一周收回上一学年所发表格，并收取社会实践报告及辅助性证明材料， 完成成绩考核后由 各学院团委收齐，以班级团支部为单位按照必修课试卷归档要求装订成册， 一报送学校团委。

三•表A主要记录学生参加社会实践活动的概况，表

B主要记录学生参加社会实践活动

以学院为单位统

的过程，由学生本人本着写实性、集中性、实时性的原则填写；表B要求以天为单位将每天 的实践活动记录在1张表格上，并注意按照活动时间次序在“ B”后的“（）”中标注阿拉伯 数字序号。如果活动天数超过 6天，可复制表 B加页填写。

四.表C主要填写学生在某一时间段集中性开展某一类社会实践活动的总结及成绩成 果，由学生本人填写，以及实践接收单位或个人对学生的评价意见， 或实践接收个人签署，参加家庭角色体验类实践活动的由家长签署， 或家长的具体联系方式（固定电话及通讯地址）

由实践接收单位负责人 并注明接收单位（个人）

，参加团队活动的学生还必须由团队指导教

学生提供的

师签署评价意见。参加非家庭角色体验类实践活动的评价意见不得由家长签署， 联系方式不完整、不准确、不真实的视为弄虚作假。

五•本表预设了两个不同时间段不同类别的社会实践活动， 段分别集中开展了两次以上不同类别的社会实践活动，

如果学生在一学年内分时间

实践接收单位或个人不同， 可分别复

A、表B与表C,注

制表A、B C,不同时间段不同类别的社会实践活动对应填写不同的表

意按照活动开始时间次序在“ A”前的“（）”、“B”前的“（）”及“ C”前的“（）”中标注 数字序号，并分别集中装订，依次附在

D表之前。

六. 如果实践活动无固定的接收单位或个人，则“接收单位（个人）信息及评价意见” 栏可由辅导员代替填写， 但学生必须同时提供实践过程照片、 性材料，无法提供的辅导员填写的信息无效。

七. 表D主要填写学生年度社会实践经历总结，由学生本人提出申报等级，并记录当学

年学生社会实践活动考核情况， 内容由学生、团支部、辅导员、学院团委、校团委分别纪实、 计算或认定填写。其中，学生年度社会实践活动总时间由团支部核算填写， 年内（包括学期内、寒假和暑假）参与的所有社会实践活动的总和。

八. 表格所有内容须如实填写，所附材料须真实可信，对在社会实践活动考核工作中弄

是学生在考核学

录音、录像、实物等相关辅助

虚作假者，当年社会实践活动考核定为不合格，按考试作弊处理。

（一） A活动概况

活动名称 参与形式 活动类别 （）个人分散活动 （）参加团队活动，分工： □家庭角色体验 □社会角色体验 □专业素质拓展 □其它 活动主题 活动时间 年 月 日一一 年 月 日 活动计划 活动地点、 区域或路线 活动地点 （区域或路线） 活动时间 年 月 日 时一一 时 活动记录 ［详细描述活动内 容、体验、收获与 感悟，不少于300 字；以天为单位， 每天填写1页，并 按时间次序在“ B 后的“（）”中标 注阿拉伯数字序 号；参加团队活动 时，证明人必须为 团队指导教师，个 人分散活动时，证 明人必须为家长 （家庭角色体验） 或接收个人或接 收单位负责人］ 个人签名： 证明人签名： 活动地点 （区域或路线） 活动时间 年 月 日 时一一 时 活动记录 ［详细描述活动内 容、体验、收获与 感悟，不少于300 字；以天为单位， 每天填写1页，并 按时间次序在“ B 后的“（）”中标 注阿拉伯数字序 号；参加团队活动 时，证明人必须为 团队指导教师，个 人分散活动时，证 明人必须为家长 （家庭角色体验） 或接收个人或接 收单位负责人］ 个人签名： 证明人签名： 活动地点 （区域或路线） 活动时间 年 月 日 时一一 时 活动记录 ［详细描述活动内 容、体验、收获与 感悟，不少于300 字；以天为单位， 每天填写1页，并 按时间次序在“ B 后的“（）”中标 注阿拉伯数字序 号；参加团队活动 时，证明人必须为 团队指导教师，个 人分散活动时，证 明人必须为家长 （家庭角色体验） 或接收个人或接 收单位负责人］ 个人签名： 证明人签名： 活动地点 （区域或路线） 活动时间 年 月 日 时一一 时 活动记录 ［详细描述活动内 容、体验、收获与 感悟，不少于300 字；以天为单位， 每天填写1页，并 按时间次序在“ B 后的“（）”中标 注阿拉伯数字序 号；参加团队活动 时，证明人必须为 团队指导教师，个 人分散活动时，证 明人必须为家长 （家庭角色体验） 或接收个人或接 收单位负责人］ 个人签名： 证明人签名： 活动地点 （区域或路线） 活动时间 年 月 日 时一一 时 活动记录 ［详细描述活动内 容、体验、收获与 感悟，不少于300 字；以天为单位， 每天填写1页，并 按时间次序在“ B 后的“（）”中标 注阿拉伯数字序 号；参加团队活动 时，证明人必须为 团队指导教师，个 人分散活动时，证 明人必须为家长 （家庭角色体验） 或接收个人或接 收单位负责人］ 个人签名： 证明人签名： 活动地点 （区域或路线） 活动时间 年 月 日 时一一 时 活动记录 ［详细描述活动内 容、体验、收获与 感悟，不少于300 字；以天为单位， 每天填写1页，并 按时间次序在“ B 后的“（）”中标 注阿拉伯数字序 号；参加团队活动 时，证明人必须为 团队指导教师，个 人分散活动时，证 明人必须为家长 （家庭角色体验） 或接收个人或接 收单位负责人］ 个人签名： 证明人签名： （一） C 活动总结

活动总结 与成绩成果 单位名称或 个人姓名 通讯地址 固定电话 邮政编码 家长、接收个人 （单位）信息及 评价意见 评 价 意 见 接收个人或接收单位负责人签名（单位盖章）： 年 姓名 月 日 固定电话 EMAIL 指导教师信息及评 价意见（个人分散 活动的不需填写） 评 价 意 见 签名： 年 月 日 （单位）：学生“社会实践经历”是山东大学“三种学习经历”

致学生家长和社会实践接收个人 并期待您对我们的工作提出宝贵建议。

人才培养模式之一，是《形势与社会实践》必修课的社会实践环节，请本着诚信的原则如实填 写有关意见，

（二） A活动概况

活动名称 参与形式 活动类别 （）个人分散活动 （）参加团队活动，分工： □家庭角色体验 □社会角色体验 □专业素质拓展 □其它 活动主题 活动时间 年 月 日一一 年 月 日 活动计划 活动地点、 区域或路线 活动地点 （区域或路线） 活动时间 年 月 日 时一一 时 活动记录 ［详细描述活动内 容、体验、收获与 感悟，不少于300 字；以天为单位， 每天填写1页，并 按时间次序在“ B 后的“（）”中标 注阿拉伯数字序 号；参加团队活动 时，证明人必须为 团队指导教师，个 人分散活动时，证 明人必须为家长 （家庭角色体验） 或接收个人或接 收单位负责人］ 个人签名： 证明人签名： 活动地点 （区域或路线） 活动时间 年 月 日 时一一 时 活动记录 ［详细描述活动内 容、体验、收获与 感悟，不少于300 字；以天为单位， 每天填写1页，并 按时间次序在“ B 后的“（）”中标 注阿拉伯数字序 号；参加团队活动 时，证明人必须为 团队指导教师，个 人分散活动时，证 明人必须为家长 （家庭角色体验） 或接收个人或接 收单位负责人］ 个人签名： 证明人签名： 活动地点 （区域或路线） 活动时间 年 月 日 时一一 时 活动记录 ［详细描述活动内 容、体验、收获与 感悟，不少于300 字；以天为单位， 每天填写1页，并 按时间次序在“ B 后的“（）”中标 注阿拉伯数字序 号；参加团队活动 时，证明人必须为 团队指导教师，个 人分散活动时，证 明人必须为家长 （家庭角色体验） 或接收个人或接 收单位负责人］ 个人签名： 证明人签名： 活动地点 （区域或路线） 活动时间 年 月 日 时一一 时 活动记录 ［详细描述活动内 容、体验、收获与 感悟，不少于300 字；以天为单位， 每天填写1页，并 按时间次序在“ B 后的“（）”中标 注阿拉伯数字序 号；参加团队活动 时，证明人必须为 团队指导教师，个 人分散活动时，证 明人必须为家长 （家庭角色体验） 或接收个人或接 收单位负责人］ 个人签名： 证明人签名： 活动地点 （区域或路线） 活动时间 年 月 日 时一一 时 活动记录 ［详细描述活动内 容、体验、收获与 感悟，不少于300 字；以天为单位， 每天填写1页，并 按时间次序在“ B 后的“（）”中标 注阿拉伯数字序 号；参加团队活动 时，证明人必须为 团队指导教师，个 人分散活动时，证 明人必须为家长 （家庭角色体验） 或接收个人或接 收单位负责人］ 个人签名： 证明人签名： 活动地点 （区域或路线） 活动时间 年 月 日 时一一 时 活动记录 ［详细描述活动内 容、体验、收获与 感悟，不少于300 字；以天为单位， 每天填写1页，并 按时间次序在“ B 后的“（）”中标 注阿拉伯数字序 号；参加团队活动 时，证明人必须为 团队指导教师，个 人分散活动时，证 明人必须为家长 （家庭角色体验） 或接收个人或接 收单位负责人］ 个人签名： 证明人签名： （二） C 活动总结

活动总结 与成绩成果 单位名称或 个人姓名 通讯地址 固定电话 邮政编码 家长、接收个人 （单位）信息及 评价意见 评 价 意 见 接收个人或接收单位负责人签名（单位盖章）： 年 姓名 月 日 固定电话 EMAIL 指导教师信息及评 价意见（个人分散 活动的不需填写） 评 价 意 见 签名： 年 月 日 （单位）：学生“社会实践经历”是山东大学“三种学习经历”

致学生家长和社会实践接收个人 并期待您对我们的工作提出宝贵建议。

人才培养模式之一，是《形势与社会实践》必修课的社会实践环节，请本着诚信的原则如实填 写有关意见，

其它类次社会实践活动概况、活动日志及活动总结材料

社会实践报告及辅助性证明材料

粘贴处

D 考核登记表

活动总时间 天（由团支部核算填写） 学年社会 实践活动总结 1. 申报材料清单 2. 3. 4. 申报等级 优秀（ 优秀（ ） ） 合格（ 合格（ ） ） 不合格（ 不合格（ ） ） 成绩考核 评定等级 辅导员签名： 年 月 日 学院团委 抽查回访意见 情况属实 （ ） ） 申请变更考核结果为： 情况不属实（ （盖章） 年 月 日 校团委 抽查回访意见 情况属实 （ ） ） 确定变更考核结果为： 情况不属实（ （盖章） 年 月 日