编号：
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收标准的规定 土工膜材料的品种、规格 分项工程名称 验收部位 项目经理 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 1 主控项目 及质量必须满足设计要求 2 3 4 1 2 粘接材料应有使用说明书，并提前做粘接试验 铺设土工膜应有一定伸缩，以防拉裂 铺膜基面应洒水振实，无硬物，平整度满足要求 土工膜无破损 粘接牢固 封顶压实 搭接 ±20 ±10 0、±10 一 般 项 目 3 允许偏差 (mm) 接缝 宽度 焊接 粘接 几何尺寸 ±20 施工操作依据 质量检查记录 施工单位 检查评定结果 项目专业性 项目专业 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
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