白内障专科病历

病历号：____________

*********人 民 医 院

白 内 障 专 科 病 历

注：1、独 眼

2、糖 尿 病 3、高 血 压 4、心 脏 病 5、溃 疡 病 6、高度近视 其它：

姓 名：_______________ 性别：___ 年龄：_____ 手术眼别：____ 晶体型号：______________________ 拟行手术：_____________________________________ 手术眼别：_____晶体型号：______________________ 拟行手术：_____________________________________

以下按执行后在表格内打“√”。

1、眼科病历 2、开出各项检查单 OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ）

3、审查检查报告 4、内皮细胞记数

OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ）

5、电脑验光、A超 6、手术同意书已签 OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ）

7、交预约手术费 8、发术前用药

OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ）

9、完成病历审核 10、发术后须知 OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ）

11、测T、P、R、BP 12、术前30分钟服药 OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ）

13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼

OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ）

15、病人更换手术服 16、亲属陪护 有（ ）无（ ）

过敏药物：

手术日期：OD： 年 月 日 OS： 年 月 日

病历号：__________

姓名 民族 籍贯 性别 年龄 职业 邮编 婚姻（已婚、未婚） 联系电话及联系人 通讯地址及联系人 一、病 史：

主 诉：_________ 现病史： 既往史：_____________________入院诊断 ___________________________

治疗经过：___________________________________________________ _ 外伤史：_____________________________________________________

眼手术史：______________________________________________________ 传染病史：_________________________药物过敏史：_____________________________________ 高血压病史：无 有____年 现用药：无 有___________________________ 心 脏 病史：无 有____年 现用药：无 有___________________ 糖 尿 病史：无 有____年 现用药：无 有_________________________ 胃 病史：无 有____年 现用药：无 有_________________________ 个人及家庭病史：无特殊记录 有________________________________________________ 体格检查：

一般情况：体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： /mmHg 头面颈部： 胸部：_________ 肺： ________________________ 心：心率 次/分 心律 杂音 _________ ______ 腹部：（平软、 ）肝脾（不大、 ） 双肾扣痛（有、无）

神经系统： 四肢及关节： 其他：

患者确认以上提供的病史准确可靠，患者（家属）签名：

二、眼科检查

项目 视力 远 矫正 右眼OD 裸眼 小孔 近 处方 1米光定位* 红= 绿= 左眼OS 裸眼 小孔 近 处方 1米光定位* 红= 绿= 视功能 固视功能 眼睑 泪器 结膜 角膜 中心固视（ ）跟随运动（ ） 中心固视（ ）跟随运动（ ） 内翻（ ）倒睫（ ）分泌物（ ）炎症（ ） 内翻（ ）倒睫（ ）分泌物（ ）炎症（ ） 压挤（ ）冲洗（ ）分泌物（ ） 压挤（ ）冲洗（ ）分泌物（ ） 正常（ ）充血（ ）水肿（ ） 正常（ ）充血（ ）水肿（ ） 透明度 K P 内皮C计数 前房 虹膜 瞳孔 状态 反应 皮质 晶体 核 后囊 位置 玻璃体 深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（） 深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（） 纹理（ ）粘连（ ）萎缩（ ）根切 形状（ ）大小（ ）色素（ ）花边 直接（ ）间接（ ）粘连 视盘C/D = 纹理（ ）粘连（ ）萎缩（ ）根切 形状（ ）大小（ ）色素（ ）花边 直接（ ）间接（ ）粘连 视盘C/D = 视网膜 黄斑 K1 K2 眼底 视网膜 黄斑 角膜曲率 K1 K2 眼压 眼轴 眼压 眼轴 视野（ ） 电生理（ ） 眼B超（ ） A超（ ） UBM( ) OCT( ) 角膜地形（ ） 角膜内皮（ ） 细菌培养（ ） 眼底造影（ ） 治疗计划： 初步诊断： 医师： 年 月 日

三、用药及医嘱

年 月 日 眼别：OD（ ）OS（ ）OU（ ） 术 前 术 后 临 时医 嘱 日期 时间 药品名、剂量、用法 医师签名 执行时间 护士签名 复核 四、护理纪录 日 期 时 间 纪 录 T P R BP 签 名 五、手术记录单（第一只眼）

病人姓名：__________ 性别：__ _ 年龄：________ 手术日期：____________________ 术前诊断：__________________________________________________________________________ __ 术后诊断：______________________________________________________________________ 手术名称：1、____________________ 2、ECCE（ ） 手术眼别：OD( ) OS( ) 手 术 者：_________________ 第一助手： 手术护士：____________ 巡回护士：_________ 术前基本情况：T ℃ P 次/分钟 R 次/分钟 BP /mmHg 麻 醉 药名： 用量： PHACO 始时间 ECCE 截囊（）开罐（）娩核时间 顺（）不顺（）核残留（）下沉（） 玻切手术： 时 分 至 时 分 前段（ ） 后段（ ）实际切割时间： 时 分 BSS产地 胶体产地 ml ml IOL植入时间 术毕时间 平均能量 超乳时间 方式：表麻 球后 球周 全麻 时间： I/A时间 手术开手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透明角膜切口( ) 角巩膜切口( )： ___点 mm 弧形、反眉形、巩膜隧道 辅助切口_________ 点 截囊： mm

2

圆 不圆 欠圆 后囊：完整 透明 破裂

玻璃体：未脱出 脱出 清除干净 残留 超乳： 顺 不顺 残留皮质：无 有 点 残留核物质：大小 mm 位置 IOL位置：囊袋内、睫状沟、前房、未植入、袢位置（ ）点 虹膜根切：有（ ）否（ ） 点 缩瞳剂： ml 切口缝合： 针 术毕瞳孔：圆（ ）、不圆（ ）、 mm损伤

OD OS

包扎术眼：常规（ ） 加压（ ） 结膜下注射： 霉素（ ）万/单位 地塞米松（ ）mg 小梁切除：巩膜瓣形状 大小 mm 部位 点 小梁切除 mm

病理发现： 白内障分期 : 未成熟（ ）成熟（ ）过熟（ ） 核分级 : I（ ）II（ ）III（ ）IV（ ）Ⅴ（ ） 颜色: 黄绿（ ）黄（ ）琥珀（ ）棕黄（ ）黑色（ ） 后囊: 浑浊（ ）钙化（ ）周边（ ）（ ） 特殊记录：

IOL条贴处 记录者签名：

六、术后复查

眼别：OD( ) OS( )

日 期 术后 天 年 月 日 术后 天 年 月 日 术后 天 年 月 日 术后 天 年 月 日 术后 天 年 月 日 主 诉 视 力 矫正视力/处方 结 膜 切 口 透明度 角膜 上 皮 内 皮 K P 深 度 前房 房内/浮游物 虹 膜 形状/大小 瞳孔 色素花边 对光反应 渗出膜 位置 IOL 色素/细胞 后囊：透明度/皱折 玻 璃 体 眼 底 眼 压 处 理 复诊时间/签名

七、手术记录单（第二只眼）

病人姓名：__________ 性别：__ _ 年龄：________ 手术日期：____________________ 术前诊断：__________________________________________________________________________ __ 术后诊断：______________________________________________________________________ 手术名称：1、____________________ _2、ECCE（ ） 手术眼别：OD( ) OS( ) 手 术 者：_________________ 第一助手： 手术护士：____________ 巡回护士：_________ 术前T P R BP 麻 醉 药名： 用量： PHACO 始时间 ECCE 截囊（）开罐（）娩核时间 顺（）不顺（）核残留（）下沉（） 玻切手术： 时 分 至 时 分 前段（ ） 后段（ ）实际切割时间： 时 分 BSS产地 胶体产地 ml ml IOL植入时间 术毕时间 平均能量 超乳时间 方式：表麻 球后 球周 全麻 时间： I/A时间 手术开手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透明角膜切口( ) 角巩膜切口( )： ___点 mm 弧形、反眉形、巩膜隧道 辅助切口_________ 点 截囊： mm

2

圆 不圆 欠圆 后囊：完整 透明 破裂

玻璃体：未脱出 脱出 清除干净 残留 超乳： 顺 不顺 残留皮质：无 有 点 残留核物质：大小 mm 位置 IOL位置：囊袋内、睫状沟、前房、未植入、袢位置（ ）点 虹膜根切：有（ ）否（ ） 点 缩瞳剂： ml 切口缝合： 针 术毕瞳孔：圆（ ）、不圆（ ）、 mm损伤

OD OS

包扎术眼：常规（ ） 加压（ ） 结膜下注射： 霉素（ ）万/单位 地塞米松（ ）mg 小梁切除：巩膜瓣形状 大小 mm 部位 点 小梁切除 mm

病理发现： 白内障分期 : 未成熟（ ）成熟（ ）过熟（ ） 核分级 : I（ ）II（ ）III（ ）IV（ ）Ⅴ（ ） 颜色: 黄绿（ ）黄（ ）琥珀（ ）棕黄（ ）黑色（ ） 后囊: 浑浊（ ）钙化（ ）周边（ ）（ ） 特殊记录：

IOL条贴处 记录者签名：

八、术后复查

眼别：OD( ) OS( )

日 期 术后 天 年 月 日 术后 天 年 月 日 术后 天 年 月 日 术后 天 年 月 日 术后 天 年 月 日 主 诉 视 力 矫正视力/处方 结 膜 切 口 透明度 角膜 上 皮 内 皮 K P 深 度 前房 房内/浮游物 虹 膜 形状/大小 瞳孔 色素花边 对光反应 渗出膜 位置 IOL 色素/细胞 后囊：透明度/皱折 玻 璃 体 眼 底 眼 压 处 理 复诊时间/签名

九、手术同意书

凡在我院眼科做白内障手术患者，必须如实向眼科医护人员说明自己的病情、病史。同时眼科的医护人员也有责任向患者本人及家属说明有关手术事宜，并填写此手术自愿书。选择医院及医 生是您的权力，请您认真阅读思考后，认为本次手术是您最佳选择再签名。

一、 手术名称：右眼 ( ) 左眼( )1.超声乳化摘除白内障（ ）2.囊外摘除白内障（ ）

人工晶状体植入（国产、合资、进口、折叠）（ ）抗青光眼小梁切除术。人工晶体品名 产地

二、 术中并发症：手术存在一定的危险性，如：麻醉（表麻、局麻、球周、球后麻醉）、手术意

外、眼部出血及术后感染、或术后因病情再次手术的可能性。本次手术我们将尽力提高您的视力，但影响视力的因素很多，故术后视力的改善与否及提高程度也是因人而异，特此说明。 1、晶状体后囊破裂和玻璃体脱出：因晶状体后囊异常、或术中眼内压增高导致此并发症。 2、驱逐性脉络膜出血，可发生于极少数病人：术中眼压突然升高。伤口不能缝合，我们尽力采取各种措施挽救眼球，如病情仍不能控制，则需要摘除眼球。敬请能理解。

3、虹膜损伤或晶状体悬韧带功能差，术中晶状体核可能会沉入到玻璃体中。可能需玻璃体切割手术，费用自理。敬请能谅解。

三、 术后并发之症：

1、角膜水肿或失代偿：高龄、白内障过熟、角膜变性及抗青光眼术后易发生此并发症。严重的情况下不能恢复和提高视力。

2、色素膜反应：陈旧性色素膜炎，外伤及术后的虹膜前、后粘连，糖尿病、类风湿等术后均易发生色素膜反应。如：渗出、粘连等影响术后视力的提高。

3、感染：是内眼手术最严重的并发症之一，如发生不仅视力无望提高，而且还可能丧失眼球。 4、高度近视：高度近视的患者的视网膜本身不健康，视网膜变性、萎缩，发生脱落的几率更大 ，术后视力提高与否甚至下降在术前都无法做出准确的判断。如出现术中、术后的视网膜脱落，均要及时自费手术治疗。敬请谅解。

5、黄斑部病变：黄斑水肿及退行性改变，是高龄或高度近视易出现的病变，会引起视力模糊。 6、后囊浑浊：有10%左右病人出现引起视力模糊，需激光治疗。

7、人工晶体移位：由于各种原因，人工晶体位置偏移，需再次手术予以调整。 四、 本次手术仅是治疗白内障，对自己原有的眼病、全身疾病等因素应有如下的认识。

1、由于术前白内障的遮挡，医生不能观察到眼底，不能够准确判断眼底情况。即使手术成功，如您原有玻璃体浑浊或眼底其他病变时，视力的提高是受限的。所以我们在尽力的情况下仍不能承诺您术后视力提高与否。

2、青光眼：由于病情的复杂性和长期高眼压使视神经萎缩，视野缩小，故可能出现术后视力不提高，甚至还有下降的情况或眼压不能控制会再次手术。费用自理，敬请理解。 3、弱视、斜视尤其是先天性白内障术后视力不提高，可能还会出现复视，会需要术后治疗及矫正斜视的手术。

4、糖尿病：不仅眼底网膜易出现大量并发症影响术后视力的提高，而且术后伤口极易出现感染。或愈合差。所以术前患者空腹血糖一定要控制在7.5以下稳定一周后方可手术。 5、高龄患者：大部分已有心血管系统疾病以后，由于手术的紧张会加剧病情的发展或产生难以预测的生命危险。尽管我们有内科医师的监护，也不能完全保证抢救的成功。我们眼科将尽力使手术风险减到最低限，作为患者本人及家属敬请理解以上手术同意书中有关白内障手术过程中的各种风险，以及影响视力提高的因素。

6、医生通过仔细检查，认定您需要在 A 心电监护、 B 全身麻醉 （在所需项目上划圈）的情况下进行手术。

请您经过慎重考虑之后决定。并理解上述内容，同意自己的手术选择。

患者签名： 患者委托亲属： 患者委托代理人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

医师签名：

手术医师签名： 年 月 日

十、第二只眼术前说明

名称：OS（ ）OD（ ）1、白内障超声乳化摘除（ ）2、囊外摘除白内障

（ ）人工晶状体（合资、进口、折叠）植入（ ）抗青光眼小梁切除术。人工晶体名： ， 产地 。 第二只眼的术前说明完全同第一只眼，请您慎重考虑之后，决定手术与否并签字。

患者签名：年

患者委托亲属： 日 年 月

患者委托代理人：

年 月 日

医师签名：

手术医师签名： 年 月 日

月日检查报告粘贴单