羊膜腔穿刺注药术知情同意书

羊膜腔穿刺注药术知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 岁 病历号：

疾病介绍和治疗建议

因_____ ，需行羊膜腔穿刺术。羊膜腔术是一项相对安全的中孕期有创性的操作。鉴于当今医学技术水平的、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该手术潜在风险和对策：

医生告知我如下羊膜腔穿刺注射药物可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1) 我了解孕妇有发生出血、羊水渗漏的可能。

2) 我了解因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

3) 我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

4) 我了解其他可能出现的危险及意外情况。 特殊风险或主要高危因素。

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

① 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

③我并未得到手术百分之百成功的许诺。

患者签名 患者配偶签名

签名日期 签名日期

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期