项 目 病历首页 分值 2 检 查 要 求 各项目填写完整、正确、规范。 评 分 讲 明 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。 扣 分 及 理 由 入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状姓名、年龄、性别、入院时刻中有一项不准一样项目 1 况、出生地、职业、入院时刻、记确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或录时刻、病史陈述者等准确、规范。 不准确或不规范，扣0.5分/项。 简明扼要，不超过20个字，能导出a.在病史中发觉有症状而未写或不能导出第主 诉 第一诊断。 一诊断，扣1分。 2 分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院b.无近况描述扣0.5分。C.时刻不准确扣0.5分。 1）发病情形。 形。 3）相伴症状。 征。 现 病 史 7 5）发病以来诊治通过及结果。 6）发病以来一样情形。 需治疗的其他疾病情形。 录a.发病的时刻、地点、起病缓急、前驱症状，b.按发生的先后顺序描述要紧症状的部位、性质、连续时刻、程度以及演变进展情形与 c.记录入院前，在院内、外同意检查、治疗的详细通过及成效，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情形，缺扣0.5分/项。 e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 2）要紧症状特点及其进展变化情可能的缘故不清晰，扣0.5/项。 院4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体相伴症状。缺扣0.5分/项。 记7）与此次疾病虽无紧密关系、但仍以示区别。 既 往 史 2 1）既往一样健康情形，心脑血管、a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。 肺、肝、肾、内分泌系统 等重要的疾病史。 史。 b.缺食物、药物过敏史，扣2分。 c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一2）手术、外伤史，传染病史，输血项扣0.5分。 1）个人史（出生地及长期居留地，a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜个 人 史 婚 育 史 分。 好，职业与工作条件及有无工业毒b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间 2 物、粉尘、放射性物质接触史，有隔天数、末次月经时刻（或闭经年龄），月经无冶游史）。 2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女 等）、月经史。 1）父母、兄弟、姐妹健康状况。 家 族 史 1 2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 1）项目填写完整、准确、规范。 目完整。 体格检查 5 a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处）。 图示，缺扣0.5分。 c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录有关区域淋巴结，扣2分。 d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。 记录入院前所作的与此次疾病有关未记录辅助检查与结果，扣0.5~1分。 辅助检查 1 的要紧检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 1）初步诊断合理（病史中有相应的a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排依据）、主次分明、全面。 诊 断 2 序有缺陷，扣1分/项。 2）修正诊断、补充诊断，应有修正、对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，补充者签名和时刻。同时在病程录扣2分。 中有相应诊断依据的记录。 签名 完成时限 b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。 1）入院记录应有书写者签名，执业a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非医师审核与签名。 2）入院记录在24小时内完成。 执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时刻为准。 b.不按时完成的扣10分。 2）与该病症鉴别诊断有关的体检项分/处；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：13）专科检查情形完整、准确、规范。 b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。 量、痛经及生育等情形，不规范扣0.5分/处。 备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。2.对病历书写中严峻不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可讲明理由直截了当扣分。 3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5.打印病历 应符合本规范内容。6.总分为100分按检查要求与评分讲明分别评分。7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求 评分。
项 目 分值 检 查 要 求 助检查进行全面分析、归纳和整理后鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 评 分 讲 明 2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。 及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。 扣 分 及 理 由 1）病例特点：对病史、体格检查和辅a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣写出本病例特点,包括阳性发觉和具有b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): c.诊疗打算不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。 首次病程录 4 按照病例特点，提出初步诊断和诊d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣断依据；对诊断不明的写出鉴别诊施进行分析。 3）诊疗打算：提出具体的检查及治疗措施安排。 4）必须由执业医师书写与签名。 10分。 断并进行分析；并对下一步诊治措e.打印病历无执业医师签名扣5分。 1）主诊大夫（医疗组长）对新病人、a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主危重、疑难病人、抢救病人及时查房。 病 程 上级医师 查房记录 记 录 治医师48 2）主治大夫首次查房于患者入院48小小时内查房记录，扣5分；其内容不规范扣1~2分。 时内完成，记录主治医师对病史有无补b.对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨充、查体有无新发觉、初步诊断、诊断有2次主治医师查房的记录。 6 科主任）查房的记录。 上大夫查房应有对疾病的拟诊讨论（诊注意事项。 论，扣2分。 签名，扣0.5分。 明时、分，不规范扣2分。 扣10分。 分。 依据、鉴别诊断、诊疗打算；每周必须c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代3）每周必须有1次副高或以上大夫（或d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注4）查房诊疗意见明确、具体，副高以e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，断依据与鉴别诊断分析）及诊疗打算和f..疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣105）疑难病例讨论记录内容包括讨论日g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项期、主持人、参加人员姓名及专业技术或不规范，扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2职务、具体讨论意见及主持人小结意见分。 等。 1）病人症状、体征、病情改变应记a. 病程记录内容应客观、真实，1~8项中记录录及分析其缘故，有针对性观 不规范或缺，扣0.5分/处。有缺、不真实扣1察并记录所采取的处理措施和成分。 效。 b.病情变化、新的阳性发觉须有处理记录，缺2）按规定书写病程记录，入院、术一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣1~2分。后或转科后至少要连记3天，病危缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累随时记至少每天1次，病重至少每2计。 天记1次，病情稳固至少每3天1c.未按时记录、或缺应有的查房记录，扣2分/次。 次。 3）重要化验、专门检查、病理检查d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2等的结果要有记录和分析其临床意分；用或更换抗生素须有理由，无扣2分。无义，有处理措施、成效观看。 剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不规范4）记录所采取的重要诊疗措施与重扣2分； 要医嘱更换的理由、注意事项及成e.使用、更换重要治疗药物（如激素、升压药日常病程 记 录 效。 10 等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无5）记录住院期间向患者或家属告知记录分别扣2分。 的重要事项及其意愿，专门是危重、f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录疑难患者，必要时有患方签名。 超扣5分。 6）交、接班记录，转科记录、时期g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应讲 小结应在规定时刻内完成。交（接）缘故；有记录无分析扣0.5分。 班记录、转科记录可代替时期小结。 h.非执业医师书写的各记录，无执业大夫审核、7）抢救记录应在抢救终止后6小时签字，1处扣2分，重要部分可扣5分，可累内完成。抢救记录应书写记录时刻、计扣分。 病情变化情形、抢救时刻及措施， 参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。 8）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。 9）非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。 1）有患者知情选择同意书。 2）应当在操作完成后即刻书写。内有创诊疗 操作记录 4 a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。 。 容包括操作名称、操作时刻、操作b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）步骤、结果有无不良反应，术后注c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，意事项，操作医师签名。 3）操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。 无有关体征记录扣2分。 1）非手术病人72h内知情告知记录a.放化疗、大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）及时，内容符合规范。外科入院不或疗程＞５天的激素治疗、72h病情等知情告拟手术的，须有72h内谈话。由于知书缺1次扣10分。 诊断未明、手术方案未定、基础疾b.知情书中记录不规范或缺项，扣0.5分/项病未操纵等缘故使入院后手术预备（处）；无患方签名的视作缺失。无患方签署时时刻超过5天，须行知情告知记录。 刻扣1分。 2）知情谈话包括专门检查、专门治c. 病危者无病危通知书扣10分，无患方签名疗、体质专门可能有的诊疗措施风的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记险、病人＞200元材料使用、贵重、录，缺5分/次。 自费药品使用等。专门检查、专门d.自动出院、选择或舍弃抢救措施无患方签名治疗、手术等的告知书中要有医疗的各扣10分。 知情同意书 15 替代方案。 e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，3）入院后对诊断治疗与病情有重大缺授权托付书的，扣3分。 变化应有有关知情告知的记录，病f. 专门检查、专门治疗、手术等的告知书中要危者要及时发病危通知，均要有患有医疗替代方案，缺扣2分。 方的签名及时刻。 4）自动出院、选择或舍弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。 5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权托付书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。 围手术期记 录 1）术前须有主刀查房记录（急诊手a.1~10项中内容不规范或缺项，扣0.5~1分/处。 术，术前预备门诊完成且由主 b.无主刀术前查房记录扣2分，缺术前小结扣2刀接诊、入院24h内手术的可不要分。 求）； c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授2）术前小结内容包括简要病情、术权的托付人签字，缺患方签名视作缺手术知情前诊断、手术指征、拟施手术名称同意书，扣10分。疑难手术审批内容缺项或不和方式、拟施麻醉方式、注意事项，规范，扣2分/处。 手术者术前查看患者有关情形等。 d.手术记录的内容缺项或不规范，扣2分/处。3）术前讨论记录（病情较重或手术一助书写的无主刀大夫签字扣2分，二助及以难度较大时）内容包括术前预备情下大夫书写手术记录的扣5分。手术记录中内形、手术指征、手术方案、可能显置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各现的意外及防范措施、参加讨论者扣3~5分/项。缺手术记录、必要的术中谈话记的姓名及专业技术职务、具体讨论录，各扣10分。 意见及主持人小结意见、讨论日期、e.术后首次病程录缺生命体征和专门注意事记录者的签名等。 项，扣2分/处。未按时记录或缺、无术后谈话，4）手术知情同意书内容符合规范扣10分。 （包括术前诊断、手术名称、术中f.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时或术后可能显现的并发症、手术风查房扣2分。（主刀医师是主治医师、查房记录险、患者签署意见并签名、经治医可合并）。 师和术者签名、签署时刻等）。 g.手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签5）凡置入内置物术前谈话中应记明字每处扣2分。无各扣10分 可能选择的类型。＞200元材料使h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范，扣用等。 2分/处。 6）术中改变预定术式，须有术中谈i.无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手话记录。 术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患7）手术记录：术者书写，第一助手方签名扣10分。如内容不规范，扣1~2分/处。 书写时，应有手术者签名，术后24 小时内完成。内容包括一样项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一样情形、手术通过、术中发觉（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。 8）手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 9）术后首次病程录手术后即时完成、内容符合规范（术中所见、病人回病房时一样情形、术后处理与注意点；术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。术后48小时内必须有主刀大夫查房的记15 会诊记录 2 1）常规会诊意见记录应当由会诊医a.会诊单不规范或缺项，扣1分/项。 师在会诊申请发出后48小时内完b.急会诊1次未按时扣10分，一般会诊1次扣成，急会诊时会诊医师应当在会诊1分。 申请发出后10分钟内到场，并在会c.病程记录中未记录会诊意见执行情形，扣1诊终止后即刻完成会诊记录。 分/次。 2）申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情形、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 3）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时刻及会诊医师签名等。 4）病程记录中要记录会诊意见执行情形。 1） 输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。 2） 有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。 3） 当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有 无输血反应 1）于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、出院情形、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救通过、死亡缘故、死亡时刻具体到分。 2）出院诊断依据充分、诊断明确、全面。 3）死亡病例讨论记录患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 a.记录不规范或缺项，扣1分/项（处）。 b.未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。 输血、血 制品使用 2 出院（死亡）记录 5 a.1~3项记录不规范，扣1分/项（处）。 b.未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。 出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时刻不明确，扣0.5 分；注意事项不全扣1分。 c.死亡记录中无死亡缘故和时刻，扣2分。 d.死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。 e.诊断不明且住院时刻＞7天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣2分。 住院期间 辅助检查 2 医嘱单 3 a.各辅助检查单不规范，扣1分/项（处）。 化验结果。 b.有医嘱一样检查缺1次报告单且病程录中无讲2）须输血病例应有输血前九项检查明，扣2分/次。 报告单或化验结果记录。 c.对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内3）手术病例术前完成常规检查（血镜、活检病理 常规、尿常规、血型、肝功、肾功、等）缺1次报告单，扣5分/次。 凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、专科手术等可视病情而定）。 4）辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。 5）住院期间检查报告单完整无遗漏。 1）每项医嘱应有明确的开具或停止a.医嘱单记录不规范或缺，扣1分/项（处）。 时刻。 b.书写不清扣1分。 2）医嘱内容应当清晰、完整、规范， 禁止有非医嘱内容。 3）每项医嘱开具或停止均应有医师手写或电子签名。 1）住院48小时以上要有血、尿常规诊治合理性 准确性 5 1）诊疗措施合理、符合医疗原则和a.诊疗措施如严峻违反医疗原则和规范，严峻规范。 违反用药原则及 2）诊疗过程合理、重要药物、医疗剂量规定，发觉1次超扣15分。如过程欠合理，措施调整及时。 调整欠及时 3）入院与出院要紧诊断符合。 的酌情扣2~5分。 b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称， 扣1分/处。 c.要紧诊断的依据不充分，扣3~5分。 1）错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时刻，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。 2）字迹清晰，病历排序正确，页码标示准确。 3）病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发觉1处扣2分并累计超扣。 4）已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。 a.修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。 b.手书字迹潦草视情扣1~2分。页码标示错误或缺扣1分/处。病历排序不正确，扣3分。 c.发觉不真实记录、报告，一处超扣15分，可 累计超扣。 d.病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严峻错误，1处扣10分。打印病历字迹不清、字体小于五号的，扣2分/页。 e.电子打印病历相应部位须有执业大夫手写签名。 书写差不多要求 2
浙江省病历质控中心制订 检查者 检查日期
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容