急危重症护理常规

第—篇急危重症护理常规

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一、急危重症一样护理常规

对于急危重患者，护士应全面、认真、紧密地观察病情，推断疾病转归。.必要时设专人护理，详细记录观察结果、医治经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理作参考。

一、急危重患者的病情监测

急危重患者由于病情危重、病情改变快，因此对其各系统功能进行连续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度以及各系统脏器的损害程度，对准时觉察病情改变，准时诊断和抢救处理极为重要。.

1、中枢神经系统监测：包含意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT和MRI、颅内压测定等。.颅内压的测定可以了解脑积液压力的动态改变，从而了解其对脑功能的影响。

2、循环系统监测：包含心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压等。

3、呼吸系统监测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音监测；痰液的性质、量、痰培养的结果、血气分析、胸片等。其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值及其意义。

4、肾功能监测：包含尿量、血清钠浓度，血清尿素氮，血清肌酐、血清肌酐去除率测定等。

5、体温监测：正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而

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极重度或临终患者体温反而下降。

二、保持呼吸道通畅

清醒患者应鼓舞定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消逝，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头偏向一侧，准时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理医治、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。

三、加强临床根底护理

1、保持良好的个人卫生：按要求为患者进行晨晚间护理，必要时行床上擦浴，准时更换污浊的床单。保持口腔卫生，必要时进行口腔护理。对不能经口腔进吃者，更应做好口腔护理，预防并发症的发生。对眼睑不能闭合者应注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼，以防角膜枯燥而引起的溃疡、结膜炎。排便后清洁会阴部，定时冲洗会阴以保持会阴部清洁。

2、皮肤护理：由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意〞，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤X、勤更换、勤整理，注意交。通过规律翻身变换体位，保持床单位清洁，使用缓解局部压力的装置来幸免患者发生压疮。

3、维持排泄功能：排便护理，协助患者大小便，必要时给予人工通便；留置尿管者应执行留置导尿护理常规。

4、保持肢体功能：经常为患者翻身、做四肢的主动或被动运动。患者病情平稳时，应尽

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早协助其进行被动肢体运动，每天2或3次，轮番将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，同时X，以促进血液循环，增加肌肉张力，援助恢复功能，预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时可给予矫形装置。

5、做好呼吸咳嗽训练，预防坠积性肺炎：通过呼吸咳嗽训练、肺部物理医治、吸痰等，来预防呼吸道分泌物淤积、肺炎、肺不张等。

6、注意患者平安：使用床档或其他保护用具约束患者，预防坠床或自行拔管等；对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意平安，合理使用保护具，预防意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，预防舌咬伤，同时室内光线宜暗。工作人员动作要轻，幸免因外界刺激而引起抽搐。X执行医嘱，确保患者的诊治平安。

7、保持导管通畅：危重患者身上多根引流管，应注意妥当固定、平安放置，预防扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅。同时注意严格执行无菌操作技术，预防逆行感染。

四、急危重患者的心理护理

在对急危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的生理压力。这些因素包含：1、病情危重而产生对死亡的恐惧；2、突然在短时间内丧失对周围环境的个人身体功能的掌握，完全依赖于他人；3、不断进行身体检查，甚至触及身体隐私局部；4、突然置身于一个完全陌生的环境；6、因气管插管和呼吸医治而引起的沟通障碍等等。患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反响，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。护士应做到：

1、表现出对患者的照看关心、同情、尊敬和接受。态度要和气、宽容、诚恳、富有同情心。

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2、在任何操作前向患者做简洁、清楚的说明。言语应精炼、贴切、易于懂得；举止应冷静、稳重；操作应娴熟专心、一丝不苟，给患者充分的信赖感和平安感。

3、对进行呼吸机医治的患者，应向其说明呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是临时的。

4、对因人工气道或呼吸机医治而显现言语沟通障碍者，应和患者建立其他有效的沟通方法，鼓舞患者表达他的感受，并让患者了解自己的病情和医治情形，保证和患者的有效沟通。

5、鼓舞患者参加自我护理活动和医治方法的选择。

6、尽可能多采取“医治性触摸〞。这种触摸可以引起患者注意，传递关心、支持或接受的信息给患者，可以援助患者指明痛痛部位确认他们身体一局部的完整性和感觉的存在。

7、鼓舞家属及亲友探视患者，和患者沟通，向患者传递爱、关心和支持。减少环境因素刺激，病室内应安静，尽量降低各种仪器的噪音，工作人员做到“四轻〞，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。

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二、休克护理常规

【概述】

休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注缺少，微循环淤滞，从而使重要器官受损，显现一系列全身反响的病理综合征。

【护理】

一、观察要点

1、观察神志改变。

2、观察脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度及血气分析改变。

3、观察指端温度和色泽。

4、观察尿量改变。

二、护理评估

〔1〕健康史：

了解引起休克的各种原因。

〔2〕身体状况：

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①意识；②皮肤色泽及温度；③血压：体克时收缩压常低于90mmHg〔12.0kPa〕，脉压小于20mmHg〔2.67kPa〕。④脉搏：脉搏改变早于血压改变，休克早期脉率增快，加重时脉细弱，脉率/收缩压〔mmHg〕为休克指数，指数为0.5表示无休克，表示休克，>2.0表示严峻休克；⑤呼吸；⑥体温；⑦尿量：是反映肾血流灌情形的重要指标，尿量大于30ml/h，说明休克有改善。

〔3〕辅助检查：

①周围血检查。②动脉血气分析：动脉血氧分压〔Pa02〕正常值为〔80-100mmHg〕，当降至4kPa时组织已处于无氧状态。③动脉血乳酸盐测定：反映细胞缺氧程度，正常值为、是评估休克预后重要指标。④血电解质测定：测定血钾、钠、氯等。⑤中心静脉压〔CVP〕：正常值为0.95-1.18kPa〔6-12mmH20〕。⑥心排血量〔CO〕和心脏指数〔Cl〕：成人C0正常值为4-6L/min；Cl正常值为〔min.m2〕。休克时，C0降低，但有些感染性休克时可增高。

〔4〕心理和社会支持状况评估。

三、护理措施

1、执行危重患者护理常规。

2、备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。迅速建立至少两条以上静脉通路，以备抢救用药。

3、肯定卧床休息，取平卧位或中凹卧位，幸免不必要的搬动。

4、保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸、SPO2改变，并观察氧疗成效。

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5、保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。

6、严密观察血流动力学改变〔心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等〕。

7、留置尿管，严格记录每小时尿量及性质。

8、观察病人意识状态改变，注意病人皮肤湿冷情形，必要时加盖棉被。

9、做好各项根底护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。

10、加强格外用药的护理，如血管活性药物，注意维持循环稳定，并观察药物成效。

11、必要时给予心理护理，减轻其恐惧或焦虑程度。

四、健康指导要点

1、运动，休息，喝吃及用药等。

2、指导病人采取适宜体位，抬高头部及下肢。

3、指导病人注意保暖，高热病人采取物理降温，以免药物降温出汗较多加重休克。

4、心脏病史的病人，应注意幸免一切诱发因素。

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五、护理评价

经过医治和护理，评价患者是否到达：①了解休克发作的原因。②平安、有效地用药。③幸免诱发或加重因素。

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三、心跳骤停复苏后护理常规

1、按循环系统疾病一样护理常规。

2、休息：肯定卧床休息，保持病室安静，医治、护理集中进行，减少对病人的刺激。

3、喝吃护理：进吃流质/半流质喝吃，保存胃管者做好胃管的治理。

4、早期降温，以头部降温为主，保持肛温在32℃左右，必要时用人工冬眠。降温维持到病人一样情形稳定。

5、严密观察病情改变

〔1〕专人守护，连续心电血压监测。

〔2〕建立护理记录单，合理安排医治打算。

〔3〕紧密观察病人意识、瞳孔、血压、呼吸、心率、心律、尿量、末梢循环情形，15-30分钟记录一次。

〔4〕保持呼吸道通畅，头偏向一侧，随时清理口腔分泌物。

〔5〕做好口腔、皮肤护理，预防褥疮、冻伤发生。

6、有气管切开、昏迷者，分别按其护理常规护理。

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7、做好再次心跳骤停的抢救打算工作，包含药物、器械等。

8、向病人或家属做好心理护理及健康教育以配合医治。

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四、昏迷护理常规

【概述】

昏迷是指患者对刺激无意识反响，不能被唤醒，意识完全丧失，是最严峻的意识障碍，是高级神经活动的高度抑制状态。颅内病变和代谢性脑病是常见的两大类病因。按意识障碍的严峻程度，临床上分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷四种表现。

【护理】

一、护理评估

1、健康史：

有无外伤、感染、中毒、脑血管疾病及休克等。有无外伤史。有无农药、CO2、安眠冷静药、有毒植物等中毒。有无可引起昏迷的内科病，如糖尿病、肾病、肝病、严峻心肺疾病等。

2、病症和体征：

意识状态及生命体征的改变。

3、辅助检查：

心电图、腰椎穿刺〔简称腰穿〕、头颅CT及MRI检查的结果。

4、试验室检查：

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血检测碳氧血红蛋白有助于CO2中毒的诊断。尿常规非常常见于尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症。疑似肝性脑病患者查血氨及肝功能。血糖及肾功能检测有助于糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断。

5、社会心理评估：

患者的情绪及心理反响。

二、护理措施

1、保持呼吸道通畅：

①环境要求：清洁舒适，保持室内空气流通，温度、湿度适宜。②体位要求：取出义齿，去枕平卧，头偏向一侧。③促进排痰、呼吸支持：舌根后坠放置口咽通气管；配合气道湿化、超声雾化吸人稀释痰液，加强翻身、叩背，促进体位排痰；急性期幸免过多搬动患者，短期不能清醒者宜行气管插管、气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸。④其他：定期做血气分析；使用抗生素防治呼吸道感染。

2、平安护理：

①加强平安防护措施，24小时专人守护、加床档、使用约束带，遵医嘱使用冷静剂。②禁止使用热水袋，以防烫伤。

3、喝吃护理：

供给足够的营养。

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1〕禁吃期间给予静脉营养医治，X记录液体出入量。

2〕昏迷超过3-5天给予鼻饲喝吃，成人鼻饲量2022-2500ml/d〔也可依据患者消化情形决定鼻饲量〕。①确定胃管在胃内，喂吃前检查有无胃出血或胃潴留。②有胃潴留者，延长鼻饲间隔时间或中止一次。③胃出血者禁止喂吃，抽尽胃内容物后按医嘱注入止血药。④每次鼻饲200-400ml，每3小时一次，夜间停饲8小时。

3〕如患者意识好转，显现吞咽、咳嗽反射，应争取尽早经口进吃。①从半流质喝吃开始，逐渐过渡到一般喝吃。②抬高床头预防呛咳及反流。③入量缺少局部由胃管补充。

4、加强根底护理：

①保持皮肤完整，床铺平坦、清洁、枯燥、无渣屑。②注意五官护理〔眼、耳、鼻及口腔〕，保持皮肤清洁。

5、预防并发症

1〕预防压疮：①保持床单清洁枯燥、平坦。②保持皮肤清洁、枯燥，准时处理大小便。③减轻局部受压每1-2小时翻身1次，用50%乙醇X受压部位，同时建立床头翻身卡。

2〕肺部感染：加强呼吸道护理，定时翻身拍背，倮持呼吸道通畅，预防呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。

3〕泌尿系统感染：①留置尿管应严格无菌操作。②保持尿管引流通畅，预防扭曲、受压、折叠，准时倾倒尿液防逆流。③每日冲洗膀胱l-2次，洗净会阴及尿道口分泌物。④定时排尿，训练膀胱舒缩功能。

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4〕便秘：①加强翻身，定时X下腹部，促进肠蠕动。②2-3天未解粪便应给轻泻剂，必要时人工取便。

5〕暴露性角膜炎：眼睑不能闭合者，给予眼药膏保护，纱布挡盖双眼。

6〕血栓性静脉炎、关节挛缩、肌萎缩：①保持肢体处于功能位，预防足下垂。②每日进行肌肉X，促进局部血液循环，预防血栓性静脉炎。③尽早行肢体功能锻炼，每日2-3次。

6、其他：

①尊敬患者，维护其自尊及自身形象。②昏迷时间较长者，和家属有效沟通，取得家属的懂得和积极配合，指导家属参加局部护理工作，不定期的评估护理成效。

三、健康指导要点

1、患者昏迷无法翻身，由护士协助患者每2小时翻身一次，X受压处皮肤，促进血液循环。

2、每日2次口腔护理，保持口腔清洁。口唇干裂者可给予液状石蜡涂擦。

3、眼睑闭合不全者用生理盐水湿纱布覆盖，或涂抗生素眼膏。

4、保持会阴部清洁枯燥，保持床单和衣裤的整洁。

5、援助患者进行四肢及关节的被动运动，保持肢体功能位。

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四、护理评价：

经过医治和护理，评价患者是否到达：①了解昏迷发作的原因。②平安、有效地用药。③焦虑减轻，感觉安静。

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五、肺栓塞护理常规

一、护理评估

1、评估病室环境，空气温湿度。

2、观察患者生命体征的改变，胸痛及呼吸困难的程度，有无晕厥、咯血、意识障碍。

二、护理措施

1、保持病室内空气新奇，温湿度适宜。

2、急性期肯定卧床休息，肢动，以防栓子脱落。卧床时应幸免突然改变体位。合并下肢深静脉血栓者，无血栓侧肢体应加强床上主动活动，幸免新的血栓形成。

3、保持呼吸道通畅，准时氧疗。

4、保持大便通畅，预防用力排便诱发肺栓塞。预防便秘，必要时给予缓泻剂。

5、遵医嘱使用抗凝剂，观察有无出血倾向，如皮下瘀斑、牙龈出血、黑便等现象。必要时使用冷静、止痛、镇咳等对症医治措施。

6、抚慰患者，加强沟通，增加患者平安感。

7、多吃粗纤维吃物，减少脂类、糖类的摄入，多吃水果，多喝水。

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三、健康指导要点

1、指导患者行深慢呼吸，采取放松术，减轻恐惧心理，降低耗氧量。

2、指导患者保持心情舒适，增加战胜疾病的信念。

3、指导患者增加液体摄入，预防血液浓缩。

4、指导患者进行床上排便，养成良好的排便习惯。

四、本卷须知

1、注意预防便秘，以免因腹腔压力突然增高使栓子脱落危及生命。

2、遵医嘱积极医治原发病，预防复发。

3、注意观察有无下肢深静脉血栓形成的征象。

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六、急性肺水肿护理常规

一、护理评估

1、评估患者面色、神志情形。

2、观察病人呼吸、心率、血压、尿量。

二、护理措施

1、马上协助病人取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量。对端坐呼吸者，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。

2、呼吸困难病人心情烦躁、痛楚、焦虑，为患者制造安静、无刺激的环境。应和家属一起抚慰鼓舞患者，援助树立战胜疾病的信念，稳定患者情绪，以降低交感神经愉快性，有利于减轻呼吸困难。

3、给予高流量鼻导管吸氧，必要时给予面罩给氧。

4、建立静脉通道，遵医嘱予以冷静、强心、利尿、血管扩张药。

5、四肢轮番结扎止血带。

三、健康指导要点

1、指导病人深呼吸，放松身心，稳定病人情绪。

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2、指导病人和家属不得随意调节输液速度。

四、本卷须知

1、禁吃、禁烟、禁酒。

2、保证足够睡眠和休息。

3、使用硝普钠应避光，现配现用，经输液泵泵入掌握滴速。

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七、急性左心衰护理常规

一、护理评估

1、评估患者呼吸频率、节律、深度。

2、评估病人有无烦躁不安、出冷汗、口唇发绀、面色青紫等。

3、评估患者皮肤的颜色、温度、湿度。

4、观察神志、面色、呼吸、心率、心律、血压、尿量、皮肤颜色及温度的改变。

5、观察病人的喘憋程度是否改善，缺氧改正的情形。

二、护理措施

1、体位：取端坐卧位或半坐卧位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。

2、吸氧：高流量〔6-8升/分〕酒精〔20-30%〕去泡沫给氧，病情格外严峻时行面罩给氧或无创机械通气支持，必要时行气管插管。

3、连续监护：监测心电、血压、血氧饱和度的改变。

4、建立静脉通道：遵医嘱X使用药物，如血管扩张药、利尿药、强心药等，观察药物疗效和不良反响。

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5、抽血查血常规、电解质、脑钠肽、血气分析等。

6、加强心理护理，保持患者情绪稳定。

三、健康指导要点

1、向病人及家属宣教有关防治和急救知识。

2、指导病人劳逸结合，保证足够睡眠，幸免各种刺激。

四、本卷须知

1、注意严格掌握输液速度。

2、取端坐卧位或半坐卧位预防坠床。

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八、急性呼吸衰竭护理常规

一、护理评估

1、观察呼吸节律、频率、深度改变。

2、观察发绀的程度，观察心率、心律及血压的改变。

3、观察是否显现精神、神经病症。

二、护理措施

1、保持呼吸道通畅，准时去除呼吸道分泌物，使用口咽通气导管解除舌后坠。

2、氧气吸入，Ⅰ型呼吸衰竭〔PaO2<60mmHg，PaCO2<50mmHg〕给予高浓度氧疗，Ⅱ型呼吸衰竭〔PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg〕给予低浓度氧疗，依据血气分析结果和病人临床表现调节氧浓度，保证氧疗成效。

3、建立静脉通道，遵医嘱使用药物。

4、连续心电监护，观察心电、血压、血氧饱和度的改变，并观察神志、瞳孔、呼吸频率、节律、深度的改变，观察缺氧病症有无改善。

5、心理支持，关心病人心理状况，解除其紧张焦虑情绪。

三、健康指导要点

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1、指导Ⅱ型呼衰病人进行缩唇运动，通过腹式呼吸减少肺内残气量，增加有效通气量，改善通气功能。

2、指导病人幸免较大耗氧量运动。

3、指导病人幸免劳累、情绪冲动等不良因素刺激。

四、本卷须知

1、Ⅱ型呼衰病人忌高浓度给氧，以防因缺氧完全改正，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制。

2、呼衰病人呼吸道净化作用减弱，炎性分泌物增多，引起肺泡通气功能缺少。在氧疗和改善通气之前，肯定采取措施，保持呼吸道通畅。

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九、上消化道大出血护理常规

一、护理评估

1、健康史

了解患者疾病史、服药史、手术史等。

2、病症和体征

呕血和黑便；失血性周围循环衰竭；发热；氮质血症等。

3、辅助检查

血常规、肝肾功能、粪便隐血等；消化内镜检查；X线钡餐检查；选择性动脉造影。

4、社会心理评估

患者的心理反响、家庭经济状况等。

二、护理措施

1、执行内科及本系统疾病的一样护理常规。

2、一样急救措施

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患者肯定卧床休息，头偏向一侧，床旁打算吸引器，必要时吸氧。

3、积极补充血容量

保持2条以上静脉通道，遵医嘱备血、输血。

4、病情观察及护理

监测生命体征、意识及尿量，观察呕血及便血的量、颜色、性质和出血时间，准时留取标本送检。

5、药物止血的护理

①口服或胃内灌注止血药。②降低门脉压力的药物：血管加压素、生长抑素及其衍生物。遵医嘱用药，注意观察药物的疗效及不良反响。

6、做好三腔二囊管压迫止血术的护理。

7、内镜下止血护理

术后指导患者肯定卧床休息3-7天，遵医嘱并依据病情合理进吃。

8、喝吃护理

急性显现时应禁吃；少量出血无呕血时，给予温凉、清淡的流吃；出血停止后改为半流质喝吃，逐渐改为正常喝吃，幸免生硬及刺激性吃物。

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三、健康指导要点

1、疾病知识指导：介绍上消化道出血的病因、诱因、预防及护理知识，遵医嘱用药，学会识别早期出血征象，准时就医。

2、健康生活指导：幸免暴喝暴吃，禁吃粗糙、刺激性的吃物，生活有规律，保持良好的心情。

四、本卷须知

1、排便肯定先看后冲，注意观察有无再出血、呕血及黑便。

2、出血期协助患者床上大小便，注意保持床单位清洁、齐整，预防跌倒坠床的发生。

3、溃疡病患者要规律进少吃多餐；肝硬化患者应进吃软吃，遵医嘱应用药物，如保肝及降低门脉压力药物等，严格交待药物用法及本卷须知等，药物应研成粉末服用。按时就诊、复查等。

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十、低血糖危象护理常规

一、护理评估

1、神志、瞳孔、生命体征的改变。

2、血糖。

3、交感神经愉快的病症：大汗、发抖、视物模糊、饥饿、脆弱无力以及紧张、面色惨白、心悸、恶心呕吐、四肢发冷等。

4、中枢神经抑制的病症：焦虑、肌肉痉挛、昏迷等。

二、护理措施

1、补充糖分、升高血糖：清醒病人口服糖水，昏迷者马上静脉注射50%葡萄糖60ml，并续以10%葡萄糖静脉滴注。

2、对症医治：抽搐者应用适量冷静药，预防外伤；有脑水肿者予以20%甘露醇医治。

3、加强根底护理：做好口腔、皮肤护理。

三、健康指导要点

1、合理用药，不要随意更改降糖药物及剂量。

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2、注射速效或短效胰岛素后要准时进餐。

3、简洁发生夜间低血糖者，晚餐适当增加主吃或含蛋白质较高的吃物。

4、监测血糖，依据血糖水平准时调整药物剂量。

四、本卷须知

活动时注意预防低血糖，身边备糖果或饼干或喝料。患者随身携带识别卡。

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十一、急性脑疝护理常规

一、护理评估

1、观察有无剧烈头痛，是否进行性加重，是否伴有恶心、呕吐。

2、意识、瞳孔、生命体征改变。

3、肢体活动情形。

4、有无呼吸道梗阻。

5、尿量。

二、护理措施

1、快速静脉输入20%甘露醇，呋塞米等强脱水剂和利尿剂。

2、保持呼吸道通畅，吸氧。

3、紧密观察呼吸、心跳及瞳孔的改变，呼吸骤停者马上进行人工呼吸，同时行气管插管或气管切开术。

4、留置尿管，记录尿量，了解脱水的成效。

5、紧急做好术前打算。

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三、健康指导要点

1、介绍疾病相关知识和医治方法，让家属了解其病情。

2、保持大便通畅，必要时给予腹泻药或人工排便，以免排便用力。

3、喝吃以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的吃物〔如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等〕为宜。如有恶心、呕吐应暂停进吃。保持足够睡眠。

4、按医嘱服药，不得擅自停药。

5、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助医治，如高压氧等。

四、本卷须知

1、脱水剂要准时X快速输入。

2、液体入量，应用脱水药、糖皮质激素，冬眠低温等医治，以减轻脑水肿到达降低颅内压的目的。

3、对有脑积水的病人，要先穿刺侧脑室做外引流术，临时掌握颅内高压，待病因诊断明确后再手术医治。

4、术后留置引流管时确保引流管低于引流水平。

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十二、多器官功能障碍综合征〔MODS〕护理常规

【概述】

多系统器官功能衰竭是指在严峻外伤大手术或严峻感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。

【护理】

一、观察要点

1、紧密观察病情改变，包含脉搏、呼吸、血压、体温、意识状态、尿量、指端温度和色泽等。

2、紧密监测各系统功能状况。

二、护理评估

1、引起MODS的原因。

2、意识状态改变；使用冷静药物应观察冷静成效；有无痛痛不适。

3、生命体征：包含体温、心率、血压及中心静脉压。

4、皮肤温度、颜色及末梢循环。

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5、每小时尿量。

6、消化系统：是否存在胃肠减压，观察腹胀、腹痛、肠鸣音、大便情形等。

7、凝血功能：引流管及穿刺点有无出血倾向。

8、辅助检查结果。

9、药物成效及副作用。

三、护理措施

1、执行重症医学科疾病一样护理常规。

2、打算好抢救物品及药品。

3、紧密观察病情改变，觉察非常准时通知医生。

①循环系统：监测心率及心律，了解脉搏快慢强弱，规章和否和血管充盈度及弹性，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，紧密监测血压、CVP、PAWP的改变。

②呼吸系统：呼吸频率及节律，观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征〞〔即显现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷〕强迫体位及胸腹式呼吸改变等，监测动脉血气分析和血氧饱和度的改变。

③肾功能监测：X记录尿量，注意观察尿量、颜色、性状和BUN、Cr改变。

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④神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反响等的改变。

⑤定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝医治。

⑥肠道功能监测和支持：依据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。

⑦监测体温改变，当严峻感染合并脓毒性休克时，口温可达40℃以上而皮温可低于35℃以下，提示病情十分严峻，常是危险或临终表现。观察末梢温度和皮肤色泽。

⑧监测血常规、凝血功能及电解质改变。

4、X记录出入量。

5、严格掌握院内感染，做好呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染等重点部位感染的预防措施。加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。

6、加强根底护理和心理护理。

四、健康指导要点

适当锻炼，增加机体抗击力。加强营养，进吃高蛋白、丰富维生素、易消化的吃物。

五、本卷须知

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严格无菌操作，幸免医源性感染的发生。

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十三、弥散性血管内凝血护理常规

【概述】

由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统，产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态，在微循环内形成广泛性微血栓，随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝状态转变为低凝状态，同时又激活纤溶系统和其他抗凝机制，导致患者发生明显的出血，贫血、休克、器官功能障碍，这种疾病过程称为布满性血管内凝血。

【护理】

一、观察要点

1、观察出血病症：有无广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等病症。应观察出血部位、出血量。

2、观察有无微循环障碍病症：皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等病症。

3、观察有无高凝和栓塞病症：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关病症，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。

4、观察有无黄疸溶血病症。

5、观察试验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验

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等。

6、观察原发性疾病的病情改变。

二、护理评估

1、病人血压、脉搏、呼吸及意识状态。

2、出血情形。

三、护理措施

1、执行重症医学科疾病一样护理常规。

2、幸免进吃稳固的吃物，改用流质或软质喝吃。

3、卧床休息，取休克体位，以减轻活动造成的出血加剧和利于回心血量及呼吸的改善。

4、保持液路通畅，改善组织灌注，实施液体复苏

5、保持呼吸道通畅，确保氧疗的有效进行。做好人工气道的护理，加强肺部物理医治。

6、严密定时监测并记录患者的神志、心率、心律、血压、呼吸、指端血氧饱和度、中心静脉压、尿量及比重、皮肤色泽、温、湿度等；X记录出入量；监测血小板、凝血酶原时间等化验指标；注意用药后疗效及不良反响的监测。

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7、出血征象的观察和护理：

〔1〕监测有无出血征象，如肌肉注射部位、静脉穿刺或动脉穿刺部位、手术伤口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、粪便、呕吐物、痰液等有无血性分泌物。假设疑心有腹腔出血，紧密监测腹围改变。

〔2〕尽量减少创伤性检查和医治，实施一切操作时动作应柔和、预防损害患者粘膜。

〔3〕留置动、静脉插管，减少穿刺频率；

〔4〕静脉注射时，止血带不宜过紧，穿刺一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟；

〔5〕尽量幸免肌肉注射给药，肯定注射时，应使用最细的针头，实施深肌层注射，注射后压迫止血至少10分钟，并时常观察有无陆续出血的现象。

〔6〕保持鼻腔潮湿，预防鼻出血。

〔7〕依据医嘱正确输注全血、红细胞悬液、新奇冰冻血浆、血小板或凝血因子、凝血酶原复合物等以及晶、胶体液，以恢复血管内容量及改善凝血功能。

8、保持皮肤和粘膜的完整：

〔1〕加强口腔护理，使用棉球擦拭和漱口替代牙刷以维持口腔卫生，保持口腔粘膜潮湿，幸免损害。

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〔2〕幸免不必要的吸痰和因抽吸压力高造成的气道粘膜损害。

〔3〕男性患者应幸免使用刀片剃须，改用电动剃须刀。

〔4〕保持皮肤清洁、枯燥，床单位整洁，协助患者翻身，柔和护理皮肤，幸免拖拉动作增加皮肤和床的磨擦；幸免搔抓、碰撞皮肤或把马上愈合的痂皮去除。

〔5〕伤口处尽量改用纸胶布，撕除胶布时需小心预防造成皮肤损害。

〔6〕预防因袖带测压及抽血导致的皮下出血。

四、健康指导要点

1、保持皮肤清洁，幸免搔抓、碰撞。

2、保持鼻腔潮湿，预防鼻出血。

五、本卷须知

1、尽量减少创伤性检查和医治。

2、静脉注射时，止血带不宜扎得过紧，力争一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟。尽量幸免肌内注射。

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