医院术中冰冻与术后病理诊断不一致追踪讨论制度

各科室：

为规范我院术中冰冻与术后病理诊断不一致的追踪与讨论程序，制定了《医院术中冰冻与术后病理诊断不一致追踪讨论制度》，现印发给你们，请遵照执行。

一、在病理诊断中出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致时，病理科应与临床科室开展追踪与讨论，并做好登记工作。

二、当术中快速冰冻切片检查及术后石蜡切片病理诊断不一致时，病理科应立即电话报告手术主刀医师，与其沟通后再发术后病理报告。

三、在术后病理报告发出后一周内由病理科主任组织病例讨论，病理科主任不在时由职称最高病理医师组织讨论，讨论应邀请手术医师参加。

三、病例讨论重点分析两者诊断报告不一致的原因和存在问题，主要从以下几方面查找原因并准确记录：

（一）术中快速冰冻切片送检标本手术医师取材是否准确；

（二）申请冰冻切片诊断的病例是否符合进行冰冻切片诊断的要求；

（三）病理取材是否规范，有无遗漏病变；

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（四）病理技术员制片是否优良，有无影响切片诊断的因素；

（五）诊断中是否存在假阴性或假阳性； （六）有无请高级职称病理医师复诊；

（七）术中病理医师与临床手术医师是否进行信息交流沟通等。

四、明确存在的问题后，对发生的原因进行讨论分析，提出针对性的改进措施，同时针对相同科室、送检相同部位术中冰冻切片诊断的病例进行复查、追踪，落实改进措施，避免类似情况再次发生。

五、病理科应主动与临床科室进行交流，讨论出现诊断结果不一致的原因以及今后需要改进的地方。

六、出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致的病例，科室应进行登记，纳入病理科质控，定期分析原因，提出整改措施，并追踪落实，持续改进。

七、病理科应建立术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致的病例登记表，并于每月10日前将上月登记表上报到医务部。

八、医务部定期对本制度的执行情况进行监督检查。

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