１２６ ・北方药学２０１４年第１１卷第１２期 医药论坛・ 李宗智教授治疗杂病验案举隅 周 洵（贵阳中医学院第二附属医院贵阳５５０００１） 摘要：感染后咳嗽、视神经萎缩、干眼病均是杂病中较为棘手的疾病，具有疗效差、病程长的特点。李宗智教授认为，治疗感染后咳 嗽重在宣、润、温之法运用得当；视神经萎缩病机以气虚为主，主张益气为主，补虚助气血运行，同时养血通络；在干眼病的治疗上， 李老认为长时间使用电脑、手机、各种电子产品等是干眼的主要病因，由于久视伤血，夜卧血归于肝，肝开窍于目，常常以补肝血、 滋肝阴为治疗大法。本文试以临床验案探讨李教授的辨证依据和用方思路，对于临床思维有很高的启示意义。 关键词：李宗智咳嗽青盲白湿症 中图分类号：Ｒ２４９．２厂７ 文献标识码．Ｂ 文章编号：１６７２—８３５１（２０１４）１２—０１２６—０２ 李宗智教授是全国第四、第五批名老中医学术经验继承工 作的中医专家之一，贵州省名老中医，从事临床工作五十余年， 熟谙传统中医理论，对疑难杂症的病因病机有独到的见解，随师 侍诊左右，发现老师临证用药精当，遣方精简，往往屡见奇效，现 结合李宗智老师临床验案３则，总结阐述其治疗经验如下： １咳嗽案（感染后咳嗽） 肖某某，女，４４岁，银行职员，２０１４年２月２ Ｈ初诊。因咳嗽 咳痰２周就诊。２周前受凉后出现阵发性咳嗽，咯白色黏痰每Ｅｔ 量约２０ｍｌ，咯痰不爽，伴鼻塞、乏力，大便可，服用头孢菌素、阿 奇霉素、抗病毒冲剂（具体不详）后，咯痰量明显减少，鼻塞缓解， 但咳嗽未见缓解，且以夜间尤甚，伴胸闷、咽痒，影响睡眠。体格 检查：Ｔ３６．７℃，神清，精神差，舌质淡胖苔薄白，脉沉细。咽充血， 双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性哕音。查血常规正常，胸片：未见 明显异常。诊断：感染后咳嗽，辨证：风寒闭肺，治则：温肺散寒， 宣肺止咳。处方：泡参１５ｇ，麦冬１５ｇ，枯芩１２ｇ，杏仁１２ｇ，浙贝 １２ｇ，炒苏子１２ｇ，炙麻绒６ｇ，桔梗９ｇ，淡竹叶９ｇ，３剂水煎服，１ 日１剂。二诊：咳嗽，胸闷明显减轻，痰少且较易咳出，舌苔薄白， 脉细，效不更方。继服５服。三诊：诸症已平，略感乏力。嘱忌生 冷酸收之品。 按：咳嗽、咯痰是患者首诊时的主症，风寒闭肺是其病机， 《素问・咳论》谓“皮毛者，肺之和也。皮毛先受邪气，邪气从其合 也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因 而客之，则为肺咳”。李老认为肺喜润恶燥，病初使用大量抗生素 消炎，但未知抗炎之品大多“苦寒”，虽可去热，但也伤肺损胃，阻 遏肺气，以致邪无出路，寒邪内郁，郁久化热，津液不足，致肺气 宣降失常，上逆作咳，故选药时多顾护阴津，并疏风宣肺，温肺散 寒。方中泡参味甘、微苦，性微寒；归肺、胃经；体轻气和，升而微 降，养阴清肺，益胃生津，补气，化痰；麦冬，甘微苦，微寒，能润肺 养阴，益胃生津，清心除烦。二者相配以增液养阴。桔梗味辛，苦 平，宣肺祛痰止咳，配以浙贝清热化痰，降气止咳，恢复肺之宣 降。苏子味辛，性温，归肺经，具有降气消痰、平喘之效，杏仁苦、 辛微温，为止咳平喘之要药，能宣散肺经风邪。方中运用枯芩，似 与病机不合，其实不然，患者痰黏难咯，说明外邪已郁而化热，枯 芩可清之。老师尤善运用炙麻绒，认为炙麻绒其性较麻黄缓和， 但宣肺止咳功效不变，能开泄腠理、透发毛窍，以外散侵袭肌表 的风寒邪气，老师认为淡竹叶甘、淡、平、无毒，为阴中微阳之品， 轻清向上，利咽除烦，外和皮毛，内可达脏腑，能清除人体代谢之 杂质，外达皮毛汗腺，内入膀胱驱邪于外。因其药性平和，既可除 湿而不伤阴，纵阳而不损阳。在处方中与诸药合用既可使方中其 他药物充分发挥各自的特有功效又可使之相互协同作用，因此 淡竹叶凋和诸药之功较之甘草更胜一筹，可于临证之时广泛运 用。该方宣中有降，寒温并用，诸药合用，共奏疏风宣肺、养阴润 肺止咳之效。经治，肺得清肃，津液输布，气机调畅，则咳嗽自止。 ２青盲案（视神经萎缩） 李某某，男，６ｌ岁。退休工人。２０１４年４月２０日因右眼视力 突然下降８月就诊。８月前患者无明显诱因突然出现右眼视力 下降，发病３ｄ内就诊，在外院诊断为“右眼前部缺血性视神经病 变”，予激素类药物口服、静脉点滴脑活素等治疗未见好转；又辗 转求治于其他多家医院，病情仍未控制，自感视野持续缩小。查 视力右眼：０．１５，不能矫正，左眼１．０；右眼视神经萎缩，辨证：气 虚血瘀，治则：益气活血。处方：生黄芪３０ｇ，白芍１５ｇ，生地１５ｇ， 地龙１２ｇ，丹参１２ｇ，榔片１２ｇ，枯芩１２ｇ，丹皮１５ｇ，淡竹叶９ｇ。５ 剂水煎服，每２天１剂。二诊：右眼视力由０．１５提高到０．２５，续 用前方，１５剂水煎服，每２天１剂。三诊：右眼视力０．４。左眼 １．０。舌质红，脉弦缓。处方：上方去黄芩换生牡蛎１５ｇ，１５剂水煎 服，每２天１剂。四诊：右眼视力０．６。左眼１．０，视野较前扩大。 舌质淡红，脉细。处方：草决明１５ｇ，泡参１２ｇ，麦冬９ｇ，葛根１２ｇ， 女贞子３Ｏｇ，黄精３０ｇ，丹参１２ｇ，香橼１２ｇ，淡竹叶９ｇ，１５剂水煎 服，每２天１剂。 按：缺血性视神经病变好发于中老年人，常双眼先后发病。 目前西医的治疗主要是使用皮质类固醇类药减轻由缺血引起的 渗出和水肿、应用神经营养剂、血管扩张剂及多种维生素等。本 病患者就诊时发病已８个月，视神经已经萎缩，属于难治性的眼 科疾病。李老结合本病患者发病年龄、发病原因等因素，认为本病 病机以气虚为主：①劳累过度，使元气耗损；②饮食失调，使元气 生成匮乏；③年老体弱，脏腑机能衰退而元气自衰。气虚生化不 足，导致营亏、血虚或长期患慢性病，伤精耗气，使化血之源枯竭 而致本病。“气行则血行”，“气为血之帅，血为气之母”，治疗强调 益气为主，补虚助气血运行，同时养血通络。目主气血，气血盛则 玄府得利，出入升降而明，虚则玄府无以出入升降而昏。予 中药以益气活血为主要治则，选用黄芪补气，榔片行气，气行血 行，地龙、丹参活血通络，白芍，补中焦，顺血脉，养血柔肝。二诊， 患者视力显著提高，续用前方。三诊患者视力继续提高，视力已经 恢复至０．４，视野明显改善，下方视野基本恢复，原方去黄苠加生 牡蛎滋阴潜阳化瘀通络。四诊患者视力继续提高，考虑患者年老 体弱，肝肾二脏亏虚，气虚生化不足，导致营亏血虚，长期患病，伤 精耗气，使化血之源枯竭，故以益气养血补肝肾明目为治善后。 ３白湿症（干眼病） 赵某某，女，４７岁，干部。２０１４年１月３日初诊，凶双眼烧灼 感、梗涩胀３年。停经６年，现时有腰膝酸软、胸闷，睡眠差。眼科 检查：视力双眼１．０。双眼角膜荧光素染色（＋＋），ＢＵＴ及基础泪 液分泌均为０。舌苔薄白，脉涩细。诊断：双眼干眼病，辨证：肝肾 亏虚、精血不足。治则：补益肝肾、养阴明目。处方：枸杞１５ｇ，石 斛１５ｇ，生地１５ｇ，淮山１２ｇ，首乌藤３０ｇ，丹皮１２ｇ，麦冬１５ｇ，桑 叶１２ｇ，淡竹叶９ｇ，５剂水煎服，２日１剂。二诊：自感症状好转， 睡眠改善，双眼干涩症状减轻、眼部分泌物减少。舌红苔薄微黄， 脉细，处方：去桑叶、枸杞加用泡参１５ｇ、菟丝子１５ｇ，予中药ｌ５ 剂，水煎服，两日１剂。三诊患者眼部症状明显减轻，视力提高， 北方药学２０１４年第ｌ１卷第１２期 １２７ 《中国药典》对中药颗粒剂水分控制要求的变化 裴有志 张 欢（颈复康药业集团有限公司承德０６７０００） 摘要：《中国药典》作为我国保证药品质量的法典，客观地反映了中国当前医药工业、临床用药及检验技术的水平。本文对《中国药典》 自１９９５年版以来对中药颗粒剂水分控制要求的变化情况进行了汇总、分析，希望能为以后中药颗粒剂的水分控制研究提供参考。 关键词：水分控制中药颗粒剂中国药典质量控制 中图分类号：Ｒ２８３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２—８３５１（２０１４）１２—０１２７一Ｏ１ 中药颗粒剂是在汤剂和糖浆剂基础上发展起来的剂型。中 《中国药典１２０１０年版一部制剂通则附录Ｉ Ｃ颗粒剂项下， 药颗粒剂因含有浸膏和糖粉，易于吸潮软化。为了保证中药颗 规定中药颗粒剂水分照水分测定法（附录ⅨＨ）测定，除另有规 粒剂药品的质量，历版《中国药典》对本剂型的水分检查作了相 定外，不得超过６．０％。本版药典一部共收载中药颗粒剂品种 应的规定。《中国药典１１９９５年版将１９９０年版中的“冲剂”重新 １２４个，较２００５年版一部增加了７３个；有６个品种项下对水分 较２００５年版一部增加了３个，即：①乙 定义为“颗粒剂”，《中国药典》中有了“颗粒剂”这一名词。笔者 检查项作出了特殊规定，现就《中国药典》自１９９５年版以来对中药颗粒剂水分控制要求 肝宁颗粒含乳糖颗粒不得超过８．０％；②小青龙颗粒无蔗糖颗粒 的变化情况进行介绍。 不得超过７．Ｏ％；③辛芩颗粒无蔗糖颗粒不得超过７．０％；④银翘 解毒颗粒含乳糖颗粒不得超过７．Ｏ％；⑤颈复康颗粒含乳糖颗粒 １《中国药典｝１９９５年版 《中国药典１１９９５年版一部制剂通则附录Ｉ ｃ颗粒剂（冲 不得超过７．０％；⑥感冒清热颗粒含乳糖颗粒不得超过７．０％。 剂）项下，规定中药颗粒剂水分照水分测定法（附录ⅨＨ）测定， 与《中国药典）２００５年版一部相比，本版药典一部制剂通则 除另有规定外，不得超过５．０％。本版药典一部收载中药颗 附录项下对中药颗粒剂水分的控制要求没有变化，但在具体品 粒剂品种１７个，各品种项下对水分检查项均无特殊规定，即水 种项下增加了３个品种对水分的控制要求进行特殊规定，可以 分控制要求均应符合附录Ｉ Ｃ规定，不得超过５．０％。 ２《中国药典）２０００年版 《中国药典）２０００年版一部制剂通则附录Ｉ Ｃ颗粒剂项下， ５《中国药典｝２０１５年版通则（草案） 规定中药颗粒剂水分照水分测定法（附录ⅨＨ）测定，除另有规定 《中国药典１２０１５年版通则（草案）０１０４颗粒剂项下，规定中 ￣定，除另有规定外，不得 外，不得超过５．０％。本版药典一部共收载中药颗粒剂品种２９个， 药颗粒剂照水分测定法（通则０８３２）０％。 较１９９５年版一部增加了１２个，但各品种项下对水分检查项仍无 超过８．特殊规定，即水分控制要求均应符合附录Ｉ Ｃ规定，不得超过５．０％。 与《中国药典１２０１０年版一部相比，本版药典通则（草案）对 与《中国药典１１９９５年版一部相比，本版药典一部对中药颗 中药颗粒剂水分的控制要求有了进一步的降低，由“不得超过 ６．０％”调整为“不得超过８．０％”。 粒剂水分的控制要求没有变化。 ６结语 ３《中国药典）２ｏｏ５年版 《中国药典｝２００５年版一部制剂通则附录Ｉ Ｃ颗粒剂项下， 在过去的《中国药典》中，对中药颗粒剂水分的控制要求偏 规定中药颗粒剂水分照水分测定法（附录ⅨＨ）测定，除另有规 高，药品生产企业为了使产品的水分能够达到药典的规定，往往 定外，不得超过６．０％。本版药典一部共收载中药颗粒剂品种５１ 需要在生产过程中进行长达几个小时甚至十几个小时的烘干，个，较２０００年版一部增加了２２个，有３个品种项下对水分检查 长时间的烘干对产品内在质量的影响很难全面考察。笔者认为 高于附录标准。在对水分控制要求有特殊规定的６个品种中，对 含乳糖和无蔗糖颗粒水分的控制要求进行了细化。 项作出了特殊规定，即乙肝宁颗粒无蔗糖颗粒水分不得超过 随着对中药颗粒剂质量研究的深入，药品生产企业生产水平的 ８．０％、辛芩颗粒无蔗糖颗粒水分不得超过７．０％和颈复康颗粒水 提升和包装材料质量的提高，在能够保证药品质量的前提下，《中国药典》对中药颗粒剂水分的控制要求进行逐步细化和适当 与《中国药典）２０００年版一部相比，本版药典一部对中药颗 降低是科学合理的。粒剂水分的控制要求进行了适当的降低，制剂通则附录中由“不 参考文献 分不得超过７．０％。 得超过５．０％”调整为“不得超过６．０％”，并且在具体品种项下有 ［１］中国药典［Ｓ］．１９９５年版．一部． ３个品种对水分的控制要求有了特殊规定，可以高于附录标准。 『２］中国药典『ｓ］．２０００年版．一部． 在上述３个品种中，有２个品种对无蔗糖颗粒水分进行了特殊 ｆ３］中国药典『Ｓ］．２００５年版．一部． ４］中国药典ｉｓ］．２０１０年版．一部． 规定以区别对待，这体现了《中国药典》对颗粒剂水分控制要求 『『５１国家药典委员会．关于对《中国药典１２０１５年版通则（草案）公 的规定逐步走向科学化和合理化。 ４《中国药典）２０１０年版 开征求意见的通知『ＥＢ／０Ｌ］．（２０１４—３—２８） 长时间使用电脑、手机、各种电子产品等是干眼的主要病因， 轻度梗涩不适。查：球结膜充血不明显，眼部分泌物显著减少， 夜，肝开窍于目，常常以补肝血、滋肝 角膜少许点状混浊。患者症状减轻，续用前方，予１５剂，水煎服， 由于久视伤血，夜卧血归于肝，阴为主。患者绝经６年，五脏减亏，肝肾精血不足，双目失于精 两日１剂。 按：干眼是指任何原因引起的泪液的量或质的力学异常导 血濡养，日久变生干燥之症，治疗此类疾病常以补益肝 丹皮、麦 致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，导致眼表组织病变为特 肾、养阴明目为法。本例患者治以枸杞补益肝肾；生地、石斛养阴明目；淮山生津补肾；首乌藤安神助眠，诸药合用， 征的多种疾病的总称。干眼包括干眼症和干眼病。仅有症状而 冬、共奏补益肝肾、养阴明目之效，淡竹叶调和诸药。二 无眼表损害者为干眼症，既有症状又有体征者为干眼病。干眼 补中有泻，最常见的症状是视疲劳、异物感、烧灼感、眼胀、眼痛、畏光、眼红 诊患者症状减轻，去桑叶、枸杞加用泡参１５ｇ、菟丝子１５ｇ进一 等。李老认为现代人生活节奏快，压力大，生活不规律，长期熬 步增强益气养阴之功，治法与病机丝丝人扣，故获效。
