医疗机构药品质量安全监督检查记录表

被检查单位：

序检查项目 号 1 的企业购进药品 2 储存疫苗 3 准向其他医疗机构提供本单位配制的制剂 4 是否存在擅自处理假劣药品或者存在安全隐患的药品 否□ 是否存在采用邮售、互联网交易、柜台开架自选等方式是□、5 直接向公众销售处方药 6 品和记录、凭证以及医学文书等资料，阻碍或者拒绝接否□ 是否建立健全药品质量管理体系，完善药品购进、验收、是□、7 储存、养护、调配及使用等环节的质量管理制度 8 管理年度自查报告 9 者《药品经营许可证》和《营业执照》、所销售药品的否□ 购进药品时是否索取、留存供货单位的合法票据，并建是□、10 立购进记录，做到票、账、货相符 否□ 否□ 购进药品，是否查验供货单位的《药品生产许可证》或是□、否□ 是否按要求向所在地药品监督管理部门提交药品质量是□、 否□ 是否存在隐瞒事实，不如实提供与被检查事项有关的物是□、 否□ 是□、 否□ 是否存在擅自使用其他医疗机构配制的制剂或未经批是□、否□ 是否存在不按照《疫苗流通和预防接种管理条例》要求是□、情况 是否存在从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》是□、 检查备注 是否建立和执行进货验收制度，购进药品是否逐批验是□、11 收，并按规定建立真实、完整的药品验收记录 12 进中药饮片 13 是否按照规定储存药品 否□ 是□、14 是否按照规定养护药品 否□ 是□、15 是否按照规定建立和执行药品效期管理制度 否□ 是否配备与药品调配和使用相适应的、依法经资格认定是□、16 的药学技术人员负责处方的审核、调配工作 17 康检查 18 区域，是否符合卫生要求及相应的调配要求 19 是否建立最小包装药品拆零调配管理制度并执行 否□ 检查人员签字： 否□ 是□、 否□ 用于调配药品的工具、设施、包装用品以及调配药品的是□、否□ 直接接触药品和无菌医疗器械的人员，是否每年进行健是□、 否□ 是□、 否□ 是否建立健全中药饮片采购制度，按照国家有关规定购是□、 被检查单位签字（盖 章）：