编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申 请 人： 受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话：
填表日期： 年 月 日
日照市人力资源和社会保障局
职工姓名 身份证号码 工作单位 联系人 性别 出生年月 联系电话 参加工作时 间 诊断时间 申请工伤或 视同工伤 伤害部位或疾病名称 职业、工种 或工作岗位 事故时间 接触职业病危害时间 家庭详细 地 址 接触职业病 危害岗位 职业病名称 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签字： 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 印章 年 月 日 人力资源社会保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 备注：
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