回填土及击实试验委托合同单01

管理编号：ZSC-PC04-08 生效日期：2011.9.22

委托编号 样品状态 工程编号 委托单位 工程名称 部 位 土样种类 击实方式 压实系数 回填土部数及点号 (委托10步10点) 单 位 填 写 检测依据 □ GB/T 50123-1999土工试验方法标准 检测项目 土样来源 第 层(步) 总点数 第 号点 是否为见证 □ 是 、□ 否 □最大干密度 □最佳含水率 □干密度 □压实系数 注：如本栏检测项目不填写，本公司将按《建设工程资料管理规程》DB11/T695-2009中规定的必试项目进行检测。 有无保密要求 报告发放形式 报告份数 □ 有 □ 无 □ 自取 □ 检测单位送 □ 三份 □ 联系电话 样品处理方式 其它要求 □ 废品 □ 保留 素土 北辰正方建设集团有限公司 试验编号 收样人 备 注 委托人 委托日期 徐贺 2012.5.6 外观、尺寸、数量：□ 符合 □ 不符合 东坝丽富家园外部市政排水工程-东坝中路排水工程 雨水方沟回填 试件编号 回填土环刀体积 控制干密度 001 委 托 说明：1、委托单位对所提供的一切资料及样品的代表性、真实性负责，并提供必要的文件。 2、如有工程编号，委托单位及工程名称可省略。 说明：1.检测结果仅对样品负责； 2检测单位对检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 检测单位：北京中思成工程测试有限公司 联系电话：65799379、65772812 通讯地址：朝阳区定福庄北里1号北京中思成工程测试有限公司 邮政编码：100024