JRZ262—2002 施 工 单 位 名 称
中 间 验 收 记 录
工程名称 建设单位 验收范围 1 2 工程量 3 4 5 XXX燃气工程 验收内容 施工日期 2016年1月1日~ 2月2日 示 意 图 建设单位：（签章） 项目负责人： 年 月 日 监理单位：（签章） 现场监理： 年 月 日 施工单位：（签章） 验收意见： 项目负责人： 年 月 日
施 工 单 位 名 称
主 要 设 备（材料）使 用 记 录
第1页 共1页 建设单位：建设单位名称 单位工程名称 分部工程名称 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 材料名称 以下空白 规格 单位 数量 施工地点 施工日期 生产厂名 质证 资料 备注 建设单位：（签章） 现场监理：（签章） 施工单位：（签章）
施 工 单 位 名 称
管 道 安 装 记 录
工程名称 施工地点 验收内容 施工日期 建设单位：（签章） 项目负责人： 年 月 日 监理单位：（签章） 现场监理： 年 月 日 施工单位：（签章） 验收意见： 项目负责人： 年 月 日
施 工 单 位 名 称
隐 蔽 工 程 检 查 记 录
工程名称 分部（分项）工程名称 工程地点 日 期 检查意见： 建设单位：（签章） 项目负责人： 年 月 日
监理单位：（签章） 现场监理： 年 月 日 施工单位：（签章） 项目负责人： 年 月 日 检查意见由建设单位代表或监理签认
施 工 单 位 名 称
中 间 验 收 记 录
工程名称 验收内容 验收范围 人工挖沟槽 建设单位 施工日期 PE De63 管沟槽： 22米 深 1.1 米 PE De90 管沟槽： 22米 深 1.1 米 PE De110 管沟槽： 22米 深 1.2 米 PE De160 管沟槽： 22米 深 1.2 米 工 程 量 1 2 3 4 土类：80%三20%四类 一侧弃土（ √ ） 湿土（ √ ） 破除砼： 破除砼用去3m³/mm内燃柴油空压机壹台班（柴油差价按信息价计算）。 示 意 图 验 收 意 见 监理单位：（签章） 项目负责人： 年 月 日
建设单位：（签章） 施工单位：（签章） 项目负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日
施 工 单 位 名 称
中 间 验 收 记 录
工程名称 验收内容 验收范围 建设单位 施工日期 PE De63 管沟槽： 22米 深 1.1 米 工 程 量 1 回填沟槽 PE De90 管沟槽： 22米 深 1.1 米 PE De110 管沟槽： 22米 深 1.2 米 PE De160 管沟槽： 22米 深 1.2 米 2 3 管道填沙保护De63共22米，De90共22米，De110共22米，De160共22米。 修复砼（C20）： 示 意 图 验 收 意 见 监理单位：（签章） 项目负责人： 年 月 日
建设单位：（签章） 施工单位：（签章） 项目负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日
隐 蔽 工 程 验 收 记 录
验收时间：2016年2月2日 检安第 号 工程名称 工 程 验 收 容 检 查 意 见 建设单位 （盖章） 现场代表 （盖章） 监理公司 （盖章） 现场代表 （盖章） 施工单位 （盖章） 质检员 （签字） 工程地址 建设单位 管顶厚 （cm） 20 20 20 20 管底厚 (cm) 10 10 10 10 单 位 m m m m 长度 22 22 22 22 施工单位 施 工 单 位 名 称 验收工程范围 小区管道沟槽 开挖、回填 沙 保 护 层 规 格 PE：63 PE：90 PE：110 PE：160 PE： 侧边宽 （cm） 20 20 20 20 简图说明 内
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