平安医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
病人编号： 科室： 床号： 住院号： 病人姓名： 性别： 男 女 年龄： （ 岁 月 日 ） 二、临床资料
入院时间： 年 月 日 时 入院情况：危 急 一般
入院诊断： 1、
2、
3、
三、医院感染情况
医院感染 存在 不存在 病原学检查：是 否 感染日期： 年 月 日 医院感染诊断： 病原体名称： 2、 2、 3、 . 3、 标本名称： 检验结果：阴性 阳性 四、抗素使用情况 抗菌药物使用：是 否
目的： 治疗 预防 治疗+预防 联用情况： 一联 二联 三联及以上 治疗用药已送细菌培养：是 否
围手术期使用抗菌药物：是 否 术前：30分钟—2h
≥1天
抗菌素名称 给药途径 当日使用总剂量 1、 1、
五、感染相关因素
易感因素 1、新生儿 2、高龄（＞65） 3、糖尿病 4、血液病 5、肾功能不全（肾炎） 6、慢性肝病、肝硬化 7、恶性肿瘤 8、化疗 9、激素治疗 侵入性操作 1、泌尿道插管（＞48小时） 2、气管插管（＞48小时） 4、使用呼吸机（＞48小时） 5、穿刺（胸、骨、腹） 6、置管引流（胸、 腹腔、胆道、脑室） 7、内镜（胃肠、膀胱） 其它： 与手术有关因素 1、手术名称： 2、手术日期： 3、手术部位： 4、切口类型 I II III 5、麻醉方式 ：全麻 硬外 其它 6、手术持续时间： 小时 分 7、急诊手术： 其它： 10、免疫抑制剂治疗 11、WBC＜1.5X109/L
调查者： 调查日期： 年 月 日
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