手卫生调查表

附表1：手卫生工作现况调查表

手卫生是国内外公认的减少医疗机构病原微生物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。为了解全国医疗机构手卫生工作的落实情况，开展此次手卫生工作现况调查，请各医疗机构依据实际情况填写。 一、医疗机构基本信息

1.医疗机构名称： 2.医疗机构地址： 邮编： 联系人： 联系电话：

3.所在区域：_______省(直辖市、自治区)______市(区) ________县(市、区) _____乡(镇) 4.医疗机构类型：□综合医院 □专科医院 □基层医疗机构 5.医疗机构级别： □三级 □二级 □一级及以下 6.医疗机构规模（填写2015年数据）

指 标 实际开放床位（张） 出院人数 手术例次数 床位使用率（%）

二、手卫生工作开展基本情况

1.是否有医院层面即全院的手卫生管理制度：□是 □否

2.感染管理部门是否定期指导与监督临床、医技科室的手卫生工作？ □是（频次：□每年 □每半年 □每季度 □每月 □不定期） □否（直接回答“三”）

3.手卫生工作的定期指导与监督包括以下哪些内容？（多选） □手卫生制度

□手卫生知识抽查

□手卫生依从性调查

数 目 指 标 门诊人次数 急诊人次数 平均住院日（天） ICU床位数（张） 数 目 □手卫生正确性调查 □手卫生标识

□速干手消毒剂的配备情况 □干手设施配置的情况

□其他（请注明）

4.手卫生指导与督查结果的反馈与利用有哪些形式？（多选） □当事人当面反馈

□向当事科室主任或护士长反馈

□以会议或文字材料向全院反馈□纳入医院绩效考核□其他（请注明） 三、手卫生设施配置情况

1.重点部门流动水洗手设施配置情况（若未设置表中列举部门或虽设置但未使用不填写） 部门 是否设置 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 流动水洗手设施（个） 实际设置床（牙椅）位合格 非手触式 手触式 合格洗手液 数(张) 干手用品 备注 母婴同室病区 新生儿病室（区） 血液透析中心(室) 感染性疾病科病区 口腔科门诊 综合ICU 手术部（室） 普外科病区 呼吸内科病区 备注：“合格干手用品”：干手纸、干手器、一人一用消毒毛巾；“合格洗手液”：指非二次分装和非自行制作的洗手液；如接受调查医疗机构临床科室未进行二级分科，则“普外科病区”一栏填写外科病区，“呼吸内科病区”一栏填写内科病区。 2.选定部门/场所速干手消毒剂配置情况(若未设置表中列举部门或虽设置但未使用不填写)

速干手消毒剂配置比例（打√） 部门或场所 新生儿病区(室) A 母婴同室病区 血液透析中心(室) 感染性疾病科病区 综合ICU 每床配置(按实际开放床位计算) 每间病房 配置 病房走廊配置 每个治疗室(换药室) 每个治疗车(换药车) 普外科病区 呼吸内科病区B 产房 口腔门诊 备注：“每床配置”：口腔门诊指每把牙椅诊疗单元、产房指每张分娩床、治疗车/换药车指每车。A: 上表中的各科病区，如该科有多个同类病区，则统一填写XX科的一病区，如普外科一病区，如受规模限制，医院未设亚科，则填写上一级学科病区，如未分普外病区，则填写外科病区，未设呼吸内科，则调查内科病区。B: 如未设呼吸内科病区，则调查内科病区。 四、手卫生培训和知识调查 1.手卫生培训的形式、频率及内容:

1）入职培训：□医师 □护士 □医技人员 □护理员 □保洁员 □实习、进修人员 2）全院培训：□有，频率（□月□季度 □半年 □年□其他：_____） □无 3）培训内容：□手卫生目的意义 □手卫生方法 □手卫生指征 4）临床科室内部培训：□有 □无 2.手卫生知识抽查

抽查内容 手卫生的目的意义 手卫生指征 手卫生方法 知晓情况（知晓人次数/抽查人次数） 护理医技 保洁实习、进医师 护士 员 人员 员 修人员 / / / / / / / / / / / / / / / / / / 备注 五、手卫生依从性和正确性调查

1.手卫生依从性调查方法，参考WHO推荐的调查方法。 2.手卫生依从性的统计，如下表A/B。

表A 不同人员手卫生依从性与正确性

不同人员 医师 护士 护理员 医技人员 调查人数 应进行手卫生次数 实际手卫生次数 正确手卫生次数 保洁员 合计 表B 不同指征手卫生依从性与正确性 应进行手卫生次数 实际手卫生次数 正确手卫生次数 不同指征 接触患者前 接触患者后 清洁/无菌操作前 接触患者血液、体液后 接触患者周围环境后 3. 手卫生产品用量调查（若用肥皂洗手的则不填③) 年份 ①出院 人数 ②平均住院日 ③洗手液使用④速干手消毒剂使总量（ml） 用总量（ml） （天） 2013年 2014年 2015年 六、医院感染发生率（如未开展全面性监测，可仅填写现患率）

备注：MRSA——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；CR-AB——耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。

精心整理，仅供参考编辑文案使用，请按实际需求再行修改编辑 2020年2月

2013年

2014年 2015年