MNU -ST 营养状态评估计表
患者姓名
年纪
性别
科室
评估人： 日期：
住院号
评估结果
2 次
评分项目
分值
评估内容
1 次
评估人： 日期：
3 次
评估人：
日期：
2
A、近 3 个月饮食量减
1
少
0
3
2
B、近 3 个月体重降落 1
0
2
C、活动能力 1
0
正常
减少 严重减少 没降落
降落 1
～
3kg
不知道 降落＞ 3kg 能出门
能下床但不可以出门 卧床或轮椅 无 有
D、近 3 个月有应激／ 2 急性病 0
E、精神心理疾病
F1、身体体质指数 （ BMI）
2 1 0 3 2 1 0 3
无 轻度痴呆
严重痴呆／抑郁 BMI≥23
BMI≤21-23 BMI≤19-21 ＜19 ≥31CM
假如不可以获得 BMI
用
F2 取代小腿围㎝
0 ≤31CM
得分
评估时间选择：①住院时当班；②手术前；③手术后；④病情发生变化时。
营养评估表： 总分 14 分，若 12-14 分营养情况优秀； 0-7 分 营养不良； 若 8-11 分存在营养不良风险 ； 严重营养不良 3 分
轻度营养不良 +中度疾病 3 分 1+2
应激／急性病 --- 心理创伤／急性疾病
中度营养不良 +轻度疾病 3 分 2+1
轻度营养不良 +轻度疾病 +70 岁 3 分 1+1+1
严重疾病 3 分
营养师署名 日期
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