烧结车间重大险肇事故分析报告

一、事故经过

年2月11日上午9:20左右，由于烧结车间1#受料槽3#仓仓壁粘料严重，甲班作业长带领岗位工自行办理有限空间作业票后，带上防护绳对1#受料槽3#仓（富矿仓）进行清仓作业，到仓下清理，在外部监护，作业过程中10:00左右，料仓粘料突然下滑，把正在清料作业的腿部掩埋，难以拔出，随即通知车间值班人员、车间主任和部分岗位人员，同时外部监护人员下仓对张爱萍进行救援。10:30分左右和车间主任先后到达现场后，立即组织救援。11：15左右当将的一条腿从料中拔出时，突然物料再次下滑，将正在救援的双腿掩埋，掩埋深度至腹部。车间主任为了防止事态扩大和延误救援时机，随即（11：20分）指挥向119报警请求救援，同时派出岗位工将木板挡住松动的物料，防止再次坍塌，并指挥让被埋人员将身体四周的积料进行清除，大约10分钟后，将双腿拔出。11:40左右消防队到达现场，由消防队员组织营救，12:40左右将救出，随即送往医院检查。

二、事故性质

这是一起因个人严重违章指挥、违章作业造成的重大险肇事故。 三、原因分析 （一）直接原因

甲班作业长严重违反公司对料仓清理作业的相关规定，“一是严禁进入料层下部掏料，防止物料坍塌造成人身伤害。二是清料时要严格遵循自上而下、水平清理的原则，禁止先清完一侧再清另一侧，要同一水平面，往下清料，防止物料滑坡造成事故。三是进入槽内作业时，作业人员必须佩

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戴安全带，并与安全绳可靠连接，安全绳要在槽外固定牢固，槽外要设置警示标志，作业现场外部要设立专人监护。”在清料作业时未对料仓底部进行足够填料，未执行自上而下、水平清理的要求，在不具备安全条件的环境下作业，清料作业时防护用品使用不规范，未系安全带，只使用安全绳系在腰间，而且安全绳过松，在物料下滑时，身体随着物料掉落到仓底被物料掩埋是导致本次事故的直接原因。

（二）间接原因

甲班作业长张爱萍安全意识淡薄，在组织料仓清料作业前，未按程序办理有限空间作业票（虽然自行填写，但无车间审批），且未通知车间安全员和相关领导，未落实审批手续，私自盲目冒险作业，是导致本次事故的间接原因。

（三）管理原因

烧结车间对有限空间作业审批及日常监管不到位，对本次清仓作业未进行有效监督检查和控制； 未按规定及时启动应急预案。

四、事故责任

（一）甲班作业长张爱萍清料作业时，违反了公司及车间《有限空间作业管理制度》和公司《关于对矿槽清料的专项安全措施》的第四、六、七条的规定，互保人冯海明现场监护不力，对本次事故负有直接责任，

（二）烧结车间对有限空间作业审批和过程监管、控制不到位，对本次事故负有主要管理责任。

五、责任考核

按照公司《生产安全事故报告、调查处理及责任追究制度》6.7.1规定，对相关责任人处理如下：

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1、考核责任单位烧结车间5000元。

2、考核直接责任人张爱萍1000元，互保人冯海明500元。 3、考核车间主任王献中500元，车间安全员王建东200元。 4、考核安全部副杨彦军200元。 5、考核公司主管领导高永中200元。 六、防范措施

（一）烧结车间要认真吸取事故教训，立即组织对有限空间作业进行全面规范完善，结合公司专项措施，进一步细化本车间有限空间作业的具体措施。

（二）按照有限空间作业管理制度、方案、措施、预案，立即组织全员培训，并进行全员安全考试。

（三）从严落实危险作业审批，认真执行危险作业领导带班制度。 （四）规范危险作业时劳动防护用品的佩戴和使用。 （五）加强应急预案及相关管理制度的培训宣传工作。

（六）各单位要举一反三，认真查找此类作业的薄弱环节，杜绝类似事故发生。

安全部 2017年2月13日

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