生产经营单位生产安全事故应急救援预案备案申请表

备案编号：

生产经营单位生产安全事故

应急预案备案申请表

申请企业：

填表日期：

应急预案备案申请填写说明

一、 本表用钢笔、签字笔填写，同时要制作电子文档。 二、 本表封面上编写的“编号”由发证机关编写。

三、 本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 四、 本表中的“企业类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。

五、 本表中的主管单位栏目应填写分公司、办事机构的企业名称。 六、 本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 七、 本表专家审核意见有应急救援预案专家提出审核意见，由组长负责签字并填写。

八、 应急救援管理部门意见由备案单位审定盖章。 九、 登记编号规定如下：

市安全生产应急救援指挥中心备案编号代码为—BO；各县（市、区）备案编号代码为—BA：离石，BB交城，BC：水文，BD：汾阳，BC：孝义，BF：交口，BG：中阳，BH：柳林，BJ：兴县，BK：岚县，BL：方山，BM：石楼；号码从XX001开始。

企业名称 日 期 联系电话 企业网址 电子信箱 企业类型 非法人企业 特别类型 经济性质 主管单位 登记机关 法定代表人 职工人数 注册资本 地址 经营场所 产权 重大危险源 传真 主要负责人 安全管理人数 邮编 主要管理 制度名称 应急预案备案情况 预案名称 预案类型 备 注 分公司应急预案备案情况 预案名称

预案类型 单位名称 备 注 经营单位法人或负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 年 月 日 专家审定意见： 经过对山西东辉集团邓家庄煤业有限公司编制的《安全生产事故综合应急预案》以及瓦斯、煤尘、井下火灾、提升、水灾、顶板、运输、地面火灾等灾害的专项预案和现场处置方案的审查，认为《山西东辉集团邓家庄煤业有限公司安全生产事故综合应急预案》符合有关法律、法规、规章的标准规定；符合本单位安全生产实际情况；危险性分析符合邓家庄煤矿实际；应急组织和人员的职责分工明确，有具体落实措施；有明确、具体的事故预防措施和应急程序，并与其应急能力相适应；有明确的应急保障措施，能保障本单位的应急工作要求，应急基本要素齐全、完整，预案附件提供的信息准确；综合预案、专项预案和现场处置预案能够互相衔接。 评审通过。 负责人： 年 月 日 备案单位审批意见： （公章） 负责人： 年 月 日 登记编号 生产经营单位生产安全事故应急预案

备案登记表

备案编号：

单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话 你单位上报的： 经形势审查符合要求，准予备案。 （盖章） 年 月 日 邮政编码 经 办 人 传 真 应急预案评审意见表

应急预案编制单位名称 山西东辉集团邓家庄煤业有限公司 评审意见 经过对山西东辉集团邓家庄煤业有限公司编制的《安全生产事故综合应急预案》以及瓦斯、煤尘、井下火灾、提升、水灾、顶板、运输、地面火灾等灾害的专项预案和现场处置方案的审查，认为《山西东辉集团邓家庄煤业有限公司安全生产事故综合应急预案》符合有关法律、法规、规章的标准规定；符合本单位安全生产实际情况；危险性分析符合邓家庄煤矿实际；应急组织和人员的职责分工明确，有具体落实措施；有明确、具体得事故预防措施和应急程序，并与其应急能力相适应；有明确的应急保障措施，能保障本单位的应急工作要求，应急基本要素齐全、完整，预案附件提供的信息准确；综合预案、专项预案和现场处置预案能够互相衔接。 评审通过。 评审专家组组长签字： 年 月 日 评审组成员表 组长 成员 成员 成员 姓 名 岳新积 王润全 张银铃 武 鹏 职务/职称 总经理、高级工程师 救援专家、工程师 高级工程师 工程师 签 名