柳州市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位柳州华喜口腔门诊部
申请时间__________________________
柳州市劳动和社会保障局印制
填报说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医疗机构填写，未参加卫生行政部门等级医院评审的，按市劳动和社会保障行政部门评审的类别填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、医疗机构向市劳动和社会保障局提交本申请书时，需附以下材料（核对原件后，应当用A4纸复印，一式两份）：
（一）医疗机构执业许可证正副本复印件；
（二）卫生行政部门颁发的医院评审证书复印件（未上等级的可不附）；
（三）物价行政部门颁发收费许可证正副本复印件；
（四）单位组织机构代码证正副本复印件；
（五）填写大型医疗仪器设备，三级医院1万元以上的统计，二级、一级（类）医院及社区卫生服务中心5000元以上的统计，卫生所（室）及社区卫生服务站2000元以上的统计（见表一）；
（六）填写上年度收入、门诊、住院信息表，以及可承担医疗保险服务的能力（见表二）；
（七）填写医师处方权签名、盖章备案表（见表三）；
（八）市劳动和社会保障局规定应提交的其他材料：
1、医疗机构单位职工全部参加柳州市城镇职工基本医疗保险的相关材料复印件；
2、医疗机构医务人员（医师、护士、检验化验医师、药师等）的相关执业资格证、执业证书及中级以上的职称证书复印件；
3、医疗机构提供医疗用房的相关房屋产权证明材料复印件；
4、厂矿医疗机构申请定点医疗机构，必须所属单位职工人数达1000人以上并已全部参加柳州市城镇职工基本医疗保险的相关材料；
5、社区卫生服务机构还应当提供与上级医疗机构签订的双向转协议书及《民办非企业单位登记证书》正副复印件。
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