姓 名 出生年月日 身份证号码 工作单位 现 住 址 性别 民族 籍贯 职业 照片 前往地点 西藏：日喀则、日喀则珠峰、日喀则樟木、山南、林芝、阿里、 前往事由 20 年 月 日起 有效日期 20 年 月 日止 （公章） 年 月 日 单位或辖区 派出所意见 签发证件 审 批 人 签 证 证件号码 顺序号 填发人 年 月 日 备 注 注：除赴深圳、珠海之外的其它边境地区均填此表
公安部边防管理局制
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