护理中断事件与护理安全 -

1护理中断事件概念护理中断事件分类护理中断事件结局目录

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护理中断事件与用药错误护理中断事件管理护理中断事件概念

中断：护士分散注意力大于会影响其当前任务的变化10秒以上，中断发生时护士的当前事务：交班类、文书类、用药类、操作类、观察类、交流类、管理类、其他中断事件的来源：环境、护士同事、患者、家属、护士自身、医生、其他保健人员、临床支持人员、其他

护理中断事件概念

护理中断事件（nursing interruptions，NI）是指护理人员在提供规范的护理服务过程中遇到的中断事件或延缓当前事务、分散护士注意力的外来行为特征：外来的、突然发生、打断或延缓当前事务、分散注意力、多样性和危害性破坏护理工作流程、干扰护理人员、护理步骤的丢失，进而造成护理操作错误风险增加

护理中断事件分类

侵扰型意外发生的，干预或妨碍指向工作连续性的外来行为

矛盾型影响个人理论和期望感知活动，和实际工作摩擦、对立

的行为

分心型一个人的心理活动在必要的时间内不能充分地指向和集中于主要工作，或者完全离开当前应该指向和集中的事护理中断

物，而转移到无关的事物上

去的心理状态

事件

毁损型工作中有计划或自发性发生的，打断工作连续性，或毁坏主要工作流程的行为

护理中断事件分类

护理中断事件主体角色分为8类

预期接收型意外接收型间接接收型•如医生口头•如护士接到•如护士给药通知更改医一个错误拨操作时医生嘱、患者入号的电话询问病情院问询自我中断型•如护士中断正在进行的给药操作而转为处理另一患者的紧急情况护理中断事件分类

护理中断事件主体角色分为8类

注意力分散型组织设计型物资中断型•呼叫铃影响•病区环境有•护士因电脑、了护士的注异味打印机、微意力量泵故障而中断操作主动发起型•护士遇到有疑问或错误的药物性医嘱时中断处理医嘱护理中断事件结局

美国药典（ＵＳＰ）研究报告表明护理中断事积极性件造成注意力分散是导致给药错误的最主要原因，且会使错误发生率增加２倍以上，引起护•增加工作负荷、暂停当前事务、暂时止和/或避免不良后果发生的情形•对护理程序能产生正性影响,及时终消极性理不良结局丢失记忆、产生护理不良事件•研究显示88.9%中断事件为消极型用药错误

用药错误可分为14 类,如药物、浓度、剂量、剂型、途径、速度、时间、患者、遗漏、给药技术、持续时间、监测、药物过期、其他用药错误环节：医嘱错误、配药错误、给药错误用药错误主要原因：工作频繁被打断、注意力分散、护士缺乏经验

用药错误

中断来源：患者、家属、同事与设备

中断类型主要为侵扰型和分心型，增加错误和重复的概率，其中89.1%带来消极型结局

《呼吸科用药过程护理中断事件调查研究》

福建医科大学护理学院黄小梅

用药错误

《呼吸科用药过程护理中断事件调查研究》福建医科大学护理学院黄小梅

护理中断事件管理减少中断来源提高中断应对优化当前事务•使用醒目的警示标识、设立药物集中配置中心、设置专职接待员、加强护理中断事件的宣教、加强仪器设备维护、减少同事中断和电话分流•加强护理基本操作训练，提高操作中抗中断能力•标准化工作流程审查表、标准化沟通模式（SBAR）即现状、背景、评估、建议警示教育—用药错误

•责任护士在上午给病人换液体时，由于病人在做腰椎穿刺术核对完身份识别后家属要求等一会再换，之后换液体时没有核对拿起56床液体换上，液体还未输注，发现没有身份识别，立刻身份识别，发现错误，立刻给病人更换。没有将液体输入患者静脉内，患者生命体征平稳。