运行病历监控重点及方法

首都医科大学宣武医院 刘春玲

患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，也是医疗卫生领域广泛关注的重要问题，引起了世界卫生组织和多国的重视，大家越来越清楚地认识到增进患者安全的重要性。世界卫生组织世界患者安全联盟于2005年10月启动“全球患者安全挑战”行动。中国医院协会于2007年在学习借鉴国际经验的同时，结合中国医院的实际，及时推出《患者安全目标》，并率先在全国500家百姓放心医院试点贯彻落实，在卫生部医政司的指导下，及时组织有关专家修订编写了2008年的《患者安全目标》，中国医院协会曹荣桂会长在《患者安全目标》行动倡议大会上向全国各级各类医院和工作在临床第一线的全体医务人员，发出倡议：大家行动起来积极参与全球患者安全挑战的行动，落实2008年《患者安全目标》。

卫生部近年来开展的医院管理年活动的指导思想是坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系作为主要内容。

病历书写质量反映着医院的医疗质量与管理质量，成为医院医疗及管理工作的重点之一。病历书写质量监控的重点应是全过程的即时监控与管理，以便及时纠正在诊疗过程中影响医疗质量和患者安全的因素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。结合以上重点内容，做好日常的病案质量实时监控工作是十分必要的。

一、病案质量监控的重点是——书写质量监控

1、病历质量监控的目的：

牢固树立以病人为中心的服务理念，追求社会效益,维护群众利益,保证医疗质量和医疗安全,构建和谐医患关系，提高医疗服务质量,降低不合理医疗费用。

2、病历质量监控工作的定位：

实施病历书写全过程的质量监控，及时纠正在诊疗过程中影响医疗质量和医疗安全的因素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。

3、病历质量监控的原则：

严格执行法律法规

遵循医学伦理学原则

培养临床医师的临床思维

突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

4、病案质量监控的依据：

《中华人民共和国执业医师法》

《医疗机构管理条例》

《医疗事故处理条例》

《病历书写基本规范》

《医疗机构病历管理规定》

5、病历书写质量包括：

急诊留观病历

门诊病历

病房运行的住院病历

终末出院病案

二、监控内容

监控的主要内容应放在落实医疗核心制度，确保提高医疗质量与患者安全，依法规范医务人员病历书写，加强诊疗服务等环节质量控制。运行病历质量检查，主要针对病历中反映的医疗过程、医疗行为并与医疗质量安全密切相关的内容进行检查督促，内容包括：

1、医疗核心制度落实情况：首诊医师负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、交制度、技术准入制度等是当前医院医疗管理的基础措施，也是医疗质量控制的关键环节。

2、法律法规：

患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文件。

输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。

3、诊疗过程中医疗活动规范情况：如诊疗（手术）方案确定与实施过程，疑难危急重症病例诊治、抢救过程，检查及转诊过程中的医疗安全，围手术期管理程序等。临床路径及单病种管理。

4、住院医师临床思维的培养：疾病的诊断分析，诊疗方案的确定，疑难重症的鉴别与诊治等。

三、运行病历的书写要求

1、时限：按照《病历书写基本规范》所规定的时限及时完成

2、内容：全面、真实、准确，规范。

3、资料完整：检验报告等资料保存完整。

4、诊疗操作程序严谨、规范。

（一） 入 院 记 录

【监控重点】

1、主诉：

主诉要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。当有多个症状时，要选择最主要的特点,要与现病史、初步诊断相符。

2、现病史：

(1)现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致。

(2)重点要突出，主线清晰。内容要求全面、完整、系统。

(3)要科学、客观、准确的采集病史，没有的症状不要去拼凑。

(4)注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状，尤其不要忽略一些有价值的阴性症状、体征及检查。

3、体格检查：

记录应准确，不要遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

（二） 病 程 记 录

（三） 【监控重点】

（四） 首次病程记录

（五） 1、时限:

（六） 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由当天值班医师书写。

（七） 2、监控重点

（八） (1) 首次病程记录中分别记录诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。

（九） (2)简明扼要地写出主诉、现病史中的主要内容、有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断。

（十） (3)诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及鉴别要点。

（十一） (4)诊疗计划要具体。

日常病程记录

1、时限：

日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

(1) 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少

5天记录一次病程记录。内科系统新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次病程。

(2) 抢救记录应于抢救结束后及时完成,特殊情况于抢救后6小时内完成。

(3) 交记录于交24小时内完成。

(4) 阶段小结：患者住院一个月应写阶段小结，交记录可以替代阶段小结。

(5) 会诊记录按急、平、等会诊要求准时、规范书写请会诊和会诊记录。

2、监控重点及要求：

(1)由住院医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但要经过本医疗机构的正式医师审阅、修改、签字。

(2)病情变化时应及时记录病情演变的过程,并有分析、判断、处理及结果。

(3)对重要的治疗应做详细记录。

(4)对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。

(5)辅助检查异常（或正常）结果的分析及处理措施。

(6)抢救记录应记录参加者的姓名、上级医师意见及患者家属对抢救、治疗的态度及意愿。

(7)死亡记录及死亡讨论记录，注意记录死亡原因、抢救治疗经过。

(8)出院前一天的病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。

上级医师查房：

1、时限：

(1)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

(2)主任医师或副主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完。每周应查房一次，病危患者于入院当天、病重患者入院后次日应有上级医师查房记录。

2、监控重点及要求：

(1)首次查房记录要求上级医师核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现；陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。

(2)三级甲等医院的查房内容除要求解决疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学发展的新水平。

(3)疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录,要记录具体发表意见医师的姓名、专业技术职称及意见，不能笼统地记录全体意见。

围手术期相关记录

【监控重点】

1、时限：

（1）术前有小结。

（2）中等以上手术有术前讨论记录。

（3）术前一天应有病程记录。

（4）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。

（5）手术记录在术后24小时内完成。

（6）术后当天有病程记录。

（7）术后连续三天内有上级医师查房记录。

（8）术后三天每天至少有一次病程记录，此三天内要有一次手术者或主治医师的查房记录。

（9）术后须有麻醉师查看病人记录。

2、监控重点：

（1）手术记录层次清楚，注意解剖结构。

（2）新开展的手术及大型手术须由科主任或受权的上级医师签名确认。

（3）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名 。

知情同意书:

【监控重点】

1、在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作)前,应向患者/家属告知该项手术或检查、治疗的风险,须签署知情同意书。

2、在患者诊治过程中医师需向患者/家属具体明确的交待病情、诊治情况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。

3、自动出院者、放弃治疗者须有患者/家属签字。

4、记录死者家属是否同意尸检的意见及签字。

5、各项知情同意书必须有患者/家属及有关医生的签名。

四、住院病历四级管理办法

1、一级管理：

（1）病房主治医师检查每份病历;（2）病房主任定期抽查住院病历;（3）科护士长检查护理记录。重点是运行病历的实时监控。

2、二级管理：

医院病案质量监控小组定期下病房检查正在病房运行的病历。

3、三级管理

医院病案质量监控小组每天检查已出院病历（医疗、护理、医技文书的书写）

4、四级管理：

医院病案委员会定期检查部分出院病历（医疗、护理、医技文书的书写）

五、单项检查：

1、 医保办：监控医疗保险制度的落实，如医保用药指征、大型仪器使用指征等。

2、医院感染办：监控医院感染发生情况及医院感染报告制度的执行情况

3、教育处检查：教学病历的检查

4、输血科监控：输血及输血制品的指征

2008-4-8